围产儿情况调查表14.doc

出生登记簿 山东省 县（市、区） 乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心） 登记 日期 编 号 新生儿 姓 名 性 别 出生日期 婴儿情况 父亲 姓名 住址 出生 地点 住院 日期 母 亲 情 况 登 记 人 男 女 年 月 日 正 常 畸形 身 长 体重 死亡 姓名 年龄 职业 孕次 产次 分娩 方式 说明：出生登记簿由乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）按每个行政村（居民委员会）年内出生婴儿的时间顺序填写并保存，根据本登记簿汇总、填报0～4岁儿童死亡统计表,并按要求上报至县（市、区）妇幼保健机构。 儿童死亡登记簿 山东省 县（市、区） 医院（妇幼保健院） 乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心） 编 号 父亲 姓名 母亲 姓名 儿童 姓名 住 址 户口 所在地 性 别 出生 日期 出生 体重 孕 周 出生 地点 死亡 日期 死亡 年龄 死亡 诊断 死因 分类 死亡地点 死前治疗 诊断级别 未治疗或诊断的原因 死因诊断依据 本 地 非 本地 医院 途中 家 住院 门诊 未治疗 省 市 县 区 乡街 村 未 诊断 尸检 临床 推断 说明：1、由乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心）、医疗保健机构根据围产儿、5岁以下儿童死亡报告卡填写本乡（镇、街道、社区）或本医疗保健机构的儿童死亡登记簿并保存。 2、死胎、死产不填死因分类、死前治疗和死亡日期；出生日期填分娩日期；死亡地点为分娩地点；死亡诊断注明死胎或死产。 孕产妇死亡登记簿 山东省 县（市、区） 医院（妇幼保健院） 乡（镇、街道）卫生院（社区卫生服务中心） 编 号 登记日期 死 者 姓 名 死 者 名 称 死亡日期 死 亡 时 间 死亡地点 死亡原因 确 诊 单 位 分娩情况 丈 夫 姓 名 住 址 年龄 职业 孕产史 年 月 日 孕周 产程 产后 地 点 方 式 第孕 第产 时 天