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附件3-2-1 湖南省工业转型升级专项传统产业绿色发展项目 申 请 报 告 申报单位： 项目名称： 所 在 地： 申报时间： 目 录 一、申报材料真实性承诺 二、项目单位情况表 三、项目情况表 四、项目单位及项目情况 五、相关附件 一、项目申报材料真实性承诺 省经信委、省财政厅： 我单位承诺：此次申报2017年度湖南省工业转型升级专项项目——“ ”，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 特此承诺！ 单位（盖章） 单位法定代表人（签字） 年 月 日 二、湖南省工业转型升级专项项目单位情况表 单位名称 组织机构代码 详细地址 邮政编码 办公电话 传 真 法人性质 国有控股/集体/股份制/外资/港澳台资/其他 注册资本 万元 法人代表 职 务 办公电话： 手 机： 项目联系人 职 务 办公电话： 手 机： 财务联系人 职 务 办公电话： 手 机： 2015年末总资产 万元 固定资产净值 万元 资产负债率 生产经营情况 增加值(万元) 销售收入（万元） 上缴税金（万元） 利 润（万元） 年末职工人数（人） 2015年 2016年 主要产品生产能力情况 主要产品 生产能力 实际产量 出口量 国内市场 占有率 行业排位 2015年 2016年 三、湖南省工业转型升级专项项目情况表 项目名称 项目所在县市区 项目承担 单位 负责人 联系 电话 项目单位概况 2015年末总资产（万元） 2015年末净资产(万元) 资产负债率(%) 2015年销售收入（万元） 2015年净利润（万元） 2015年职工数 2016年销售收入（万元） 2016年净利润（万元） 当前职工数 项目总投资（万元） 其中： 自筹 （万元） 贷款 （万元） 其他 （万元） 项目 开工年月 项目 完工年月 申请资金额度 （万元） 研发投入 产学研 合作单位 技术 水平 □国际先进 □国内领先 □国内先进 □填补省内 空白 项目主要建设内容、建设规模 项目建设目标 项目建设完成后经济社会效益 年新增销售收入 （万元） 年新增利润 （万元） 年新增税金 （万元） 新增就业 （人） 年新增节能量 （吨标煤） 年减排效益 （吨） 四、项目单位及项目情况 （一）项目单位情况 包括：单位性质，股份构成，资产及员工，技术及装备水平，取得的重大成果，获得的主要荣誉等。2015年和2016年生产经营情况，包括生产、销售、利润、上缴税金和能源资源消费情况等。 （二）项目基本情况 1、项目名称 2、项目资金构成（包括：项目总投资额，其中自筹资金、银行计划贷款资金、实际到位贷款、申请财政补助资金、其它来源等） 3、项目建设内容及实施进度（包括：基础设施建设内容、技术设备购置清单明细、所采用的工艺技术路线、其他辅助设施建设计划及相应的资金预算，项目建设起止时间，形象进度计划，投资进度计划等） 4、项目建设目标（包括：项目完成后达到的技术水平，项目投产后达到的生产能力、主要产品市场占有率，行业排位，以及项目产生的社会、经济效益，项目实施后节能、节水和减少污染物排放达到的效果等。节能量奖励项目需提供节能量计算依据或过程。） 五、相关附件 （一）法人营业执照复印件，地税、国税登记证复印件 （二）项目核准、备案文件 （三）环评批复文件复印件（存在较大环境污染风险的项目须提供） （四）国土审批意见复印件（有新增土地的项目须提供） （五）获奖证书、资质认证、诚信状况、风险投资合同等其他相关资料复印件 （六）2015年度经会计师事务所审计的会计报表 有关说明： 1、所有申报内容需按照要求如实填写，不得缺项漏项。 2、申报材料真实性承诺及相关附件资料，必须以扫描图片方式一并置入本项目申请报告中，且要求字迹及公章清晰。 — 7 —