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母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地址： 机构类别 所有制形式 联系人： 电话： 申请技术服务项目：（请划“√”表示） □ 产前筛查 □ 产前诊断 □ 终止妊娠手术 □ 结扎手术 □ 助产技术 □ 婚前医学检查 □ 其他 提交文件目录： (1) 《医疗机构执业许可证》复印件及副本 (2) 有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 (3) (4) (5) 位（盖章）： 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 （新办、换证、变更许可项目） 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 （ ）第 号 医疗保健机构简况 机构名称