母婴保健技术服务执业许申请书(怀化).docVIP

怀化市母婴保健技术服务 执业许可申请表 申请单位 沅陵县妇幼保健院 （章） 法定代表人 石玉明 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 批准文号 字( ) 第 号 怀化市卫生局印制 填表说明 1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。 4、所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填1个。 5、服务对象，填写要求同4。 6、法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，未开展的服务科目不必填报。 9、技术人员情况中在每项空格填写相应项目的人数。 10、设备：医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务