髋关节直接前入路题库.docx

THA直接前侧入路 全髋关节置换术在临床中已经较为普及，医生常规采取的是后外侧入路进行置换，前入路使用较少。来自 Rothman 研究所的 Zachary D. Post, MD 等进行了综述，原文发表于 JAAOS(美国矫形外科学会杂志) 2014 年 22 卷第 9 期上。 摘要：早在 19 世纪，髋关节前侧入路（DAA）就已见诸报道。如今，该入路时常还用于全髋关节置换术（THA）。随着过去十年中微创手术的不断增多，该手术入路又重新进入了人们的视野。 历史 Carl Hueter，一位大师级的德国外科医生，于 1881 年首次描述了髋关节前方入路，并发表于《外科概要（Der Grundriss der Chirurgie）》一书中，因此该入路又被称为 Hueter 入路或采用 Hueter 间隙。直到 1917 年，经过 Smith-Peterson 的报道以后，该手术入路才逐渐广为人知。 髋关节直接前方入路（DAA）是基于 Heuter 间隙（缝匠肌 / 股直肌 - 阔筋膜张肌）的肌间界面入路，经过改良后运于髋关节置换术。该入路基于自然解剖间隙，避免了髋关节周围肌肉组织的损伤，从而成为髋关节置换的微创入路。 解剖 髋关节前方可触及的解剖标志并不多，其中髂前上棘（ASIS）是最易摸到的解剖结构，通常在耻骨水平以上，腹部外侧可触及的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即为髂前上棘，此处为缝匠肌和腹股沟韧带的起点。阔筋膜张肌和臀中肌前方止点就位于髂前上棘的外侧（图 1）。股外侧皮神经则走行于腹股沟韧带的下方及缝匠肌和阔筋膜张肌的表面。由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌的内侧，了解神经血管束的位置对于直接前侧入路非常重要。股直肌位于缝匠肌及阔筋膜张肌的深面，其近端分为直头和反折头两处起点。 其中直头起源于髂前下棘，反折头则起于髋臼上缘。臀小肌起于髂骨翼，经髋关节囊的前外侧，和臀中肌一起止于大转子外侧，起到髋关节外展的作用。更深层为股外侧肌和股中间肌起于股骨前方的转子间线，髂腰肌及其肌腱开始位于髋关节囊的前方，经股骨颈内侧止于小转子。充分彻底的了解髋关节解剖对于避免前侧入路的并发症非常重要。 图 1 髋关节前方解剖图，可于阔筋膜张肌和缝匠肌之间看到 Hueter 间隙。ASIS 为髂前上棘。 体位 直接前侧入路通常采用仰卧位。患者平卧于常规手术床，并以髂前上棘为中心于骨盆下横行放置体位垫（图 2）。 体位垫厚 3 英寸（7.62 厘米），8×15 英寸（20.32×38.1 厘米）大小，可使大腿轻度后伸，以利于股骨扩髓和显露髋臼。放置体位垫时，骨盆应保持水平，否则可能造成髋臼的前倾或后倾，并在术中对术者造成误导。术中最终置入臼杯之前，建议检查骨盆力线，并以髂前上棘和耻骨作为冠状位定位的参考。一些医生习惯将体位垫及患者髂前上棘置于手术床弯曲的位置，从而有利于在术中使骨盆保持伸直位，同时还能降下肢的位置放低，更有利于置入股骨假体。我们在实际操作中，会在消毒之前检查手术床弯曲情况（图 3）。 患者卧于手术床手术侧的最左边或最右边，从而有更多的空间放置患侧下肢。此外，还会在手术侧的对侧的床尾放置一个手架（图 4），这可以为下肢获得更多的空间。当患者笔直卧于手术床上时需要对下肢长度进行评估，以确认肩、髋关节在一条线上。不透水的塑料单用于隔离手术区域，随即开始皮肤准备。 图 4 图示为患者卧于手术床的一侧，对侧的床尾放置手架以为下肢摆放提供更多的空间 手术床 专用手术床的使用更有利于直接前侧入路的全髋关节置换，这种手术床最常用于骨折手术，但很多医生发现还可以用于直接前侧入路的髋部手术。当患者仰卧位时，双足置于足套中，骨盆以远保持悬空，骨盆后方则为可透视的平台。术侧下肢保持伸直、内收、外旋位，以便于显露股骨近端和放置股骨柄。 手术方法 切口的起点通常起于髂前上棘远端 3cm 并向外 3cm 处，在大多数情况下，该点恰位于腹股沟皱褶附近（图 5）。如果阔筋膜张肌易于触及的时候，切口也可位于该肌肉的上方。切口在阔筋膜张肌的表面向远端外侧走形，显露阔筋膜张肌表面的筋膜层（图 6），此时确认阔筋膜张肌的位置非常重要。通常很多穿支血管位于该肌肉的中段，可以此作为确认定位的标志。还有一种方法是通过手指向髂前上棘钝性分离，于髂前上棘的外侧可触及该肌肉的起点。 图 5 皮肤切口的标记，通常切口的起点位于髂前上棘远端 3cm 并向外 3cm 处，但取决于患者的体型。 图 6 直接前侧入路的术中图（虚线），股外侧皮神经横跨缝匠肌的表面。 沿肌肉纤维的方向，将阔筋膜张肌的筋膜分离。将筋膜內缘从肌肉分离，即可见脂肪条带（图 7）。沿着脂肪条带，以手指向内上方钝性分离至股骨颈的