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曲霉菌培养阳性常见于哪些基础疾患人群？ 老年患者（92%定植） ICU 肺疾病—进一步细化 COPD Soubani. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:491-4. 曲霉菌培养阳性常见于哪些基础疾患人群？ 石岩. 中华结核和呼吸杂志2009;32:444. ICU患者 感染性休克 慢性呼吸道疾病 自身免疫病 肝功能不全 机械通气 肠外营养 肾脏替代治疗 哪些特征因素有助于区分感染与定植？ 一般人群 定植 CLD 吸烟 感染 肿瘤/白血病/粒缺 激素/抗生素 Yu VL. Am J Med 1986;81:249-54. 哪些特征因素有助于区分感染与定植？ 免疫抑制患者 分为 BMT （72%-82%） SOT/激素（58%） HIV（14%） Horvath. Am J Med 1996;100:171-8. 哪些特征因素有助于区分感染与定植？ 一般人群 首次提出 “特征因素危险分层” 分为 高危 50% 中危 10-30% 低危 ~0% Clin Infect Dis 2001;33:1824-33. 气道分泌物直接镜检菌丝是感染重要指征 不同种类曲霉菌阳性 培养出的主要菌种依次为 烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉 其他（土曲霉、杂色曲霉、构巢曲霉等） 烟曲霉占培养菌种的绝大多数 感染和定植的大部分菌种均为烟曲霉 不同菌种致病的可能性不同 烟曲霉、黄曲霉感染可能性大 黑曲霉 存在争议 杂色、构巢曲霉感染可能性较小 微生物学在肺曲霉病诊断中的价值 曲霉菌培养阳性 免疫抑制患者 落后症状12天 落后影像9天 敏感性？？ 主要内容： 一、五年数据看真菌的变迁。 二、从CT/培养/镜检寻找真菌的影子。 三、GM试验、抗体检测、PCR检测 四、总结 GM假阳性原因 曲霉菌属和青霉菌属同属于曲霉菌科，外抗原有交叉反应，因此青霉素族中的一些药物使用会导致假阳性结果 GM还能在79％的食物中检测出来，因此GM可通过受损的肠道黏膜进入血中，提高了检测的假阳性率。如饮食牛奶； 需要肾透析的患者更容易出现假阳性结果，这和抗原在体内代谢途径有关 新生儿和婴儿GM检测假阳性结果与双歧杆菌脂膜酸有关 GM假阴性原因 预防性和经验性抗真菌治疗抑制了真菌的生长和GM的释放 慢性曲霉菌感染病灶局部被纤维组织包裹未侵入血管或GM释放微量 GM与GM抗体或血液中的多种物质结合后使其抗原表位被封闭 体内产生高滴度GM抗体，抗原抗体结合后被细胞吞噬或被肾脏清除 GM阳性的时间 在96%的拟诊IA患者中，GM的检测将确诊IA的时间提前了大约17天（中位值，范围为2-110天） 早于影像学1周 抗原检测在血清、BALF中的价值 抗原检测在慢性肺曲霉病诊断中的价值 PCR在气道分泌物曲霉检测中的剔除价值 肺曲霉病的诊断流程和方法 疗程的复杂性 在不同的治疗人群中，伏立康唑组和两性霉素B组治疗成功率差异＞20%，且95%CI下限＞0。 肺曲霉菌病伏立康唑临床有效率优于两性霉素B N Eng J Med 2002;347:408-415 威凡?具有强大的肺泡上皮衬液穿透率 一项来自哈佛临床研究中心的随机、开放研究比较了不同药物在20位健康志愿者中血浆和肺部组织浓度。分别在第2、4、8、12、24 h（血浆）和第4、8、12、24 h（支气管灌洗液）获取标本。药物浓度通过高效液相和气液质谱法测定。肺泡上皮衬液穿透率=肺泡上皮衬液药物浓度/血浆药物浓度。 伏立康唑（6mg/kg IV q12h on d1, then 4mg/kg IV q12h · 3 doses）对肺泡上皮衬液极高的穿透率为9.5±2.39。 9. Crandon JL, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2009, 53（12）: 5102-5107. R9, p3, 5 伏立康唑显著提高IPA生存率 AmB d：两性霉素B脱氧胆酸盐 L AmB：脂质体两性霉素B 其他：主要是伊曲康唑单药治疗或联合治疗 10. Nivoix Y, et al. Clin Infect Dis, 2008, 47（9）: 1176-1184. 一项来自法国1997年2月—2006年4月血液肿瘤科或入住ICU肿瘤患者伴IPA的多中心非对照回顾性研究，以诊断后12周为评价终点，分析了患者的总体生存率和不同基础疾病的生存率。评价了所有患者的死亡危险因素和由曲霉菌所致死亡患者的危险因素，并对不同一线治疗药物进行了分层的多因素分析。如图所示，显示了不同治疗药物起始治疗后到第12周的K-M生存曲线。伏立康唑组患者生存率显著高于其他药物治疗组（P=0.016）10。 R10, p2图表 伏立康