社区糖尿病患者防控技术与管理研究报告.ppt

分类 糖尿病（空腹血糖） 处理 控制满意 7.0 三个月后随访 控制不满意 ≥7.0 药物调整后，二周电话随访 控制不满意（甚） 1.连续二次控制不满意； 2.血糖≥16.7或≤3.9； 3.血压≥180/110(或） 转诊后二周电话随访 分类干预 病情平稳（血压、血糖达标） 病情变化 第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次； 仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。 记录于随访记录表 应详细记录于 全科诊疗记录 * 年龄（岁） 糖尿病 65 一般人+足背动脉 ≥65 老年人 一般人的体检项目是体检表上非*号必填必做。 体检 目的——早期发现并发症，早期治疗。 原则——至少每年全面体检一次，根据检查结果增加复查次数，必要时转诊。 内容——观测病情是否进展的重要指标 1、体格检查：足背动脉 2、辅助检查 血常规 尿常规 血脂 肾功能 肝功能 心电图 眼底… … *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白 2、总体服务要求 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者； 健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性； 随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等； 坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理； 加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务； 每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。 3、管理要点 考核指标 表单填写 管理考核指标 　 分子 分母 管理率 当年至少提供一次服务患者 包括随访或体检 1.规范管理的慢性病患者 2.部分一般管理的“彷徨”患友） 理论数据：辖区常住成年人口总数×成年人某病患病率（高血压18.8%、糖尿病9.7%） 规范 管理率 规范管理人数（每年至少四次面对面的随访和一次体检） 当年至少提供一次服务患者（包括随访或体检） 1.规范管理的慢性病患者 2.部分一般管理的“彷徨”患友） 控制率 *达标人数 高血压患者应管理人数=常住人口数×81.28%×18.8% 糖尿病患者应管理人数=常住人口数×81.28%×9.7% 老年人应管理人数=常住人口数×9.09% 指标计算方法 表单的填写 糖尿病随访表 体检表 超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次 检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及 反映一段时间血糖控制情况的指标。＜7.0%以下为理想值。 体质指数(BMI)= 体重(kg)/[身高(m)]⒉ 正常值为18.5-24 空腹血糖≥7.0 为控制不满意 运动/后填5次30分钟 正常体重、轻体力者 主食量（两） =标准体重∕10-1 标准体重=身高-105 表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目 糖尿病患 者必填 红色为65岁老年人体检必做项目 本页无*号，需要都填写 心电图结果示：左心室肥大 血生化结果示：甘油三酯升高 血压高 等等（不要直接填疾病） 全科医生在管理中的重要角色 中国医师协会全科医师分会副会长郭爱民认为，全科医生是老年慢性病管理的主力军。 预防、筛查、干预、治疗、健康教育 慢性病筛查 高危人群 诊断 慢性病治疗 非药物治疗—健康的四大基石 药物治疗 在基本公共卫生服务团队中作用 建立健康档案，完善随访表等 技术指导 协作，信息的流转（疾病的诊断及随访） 糖尿病患者健康管理 筛查----空腹血糖和糖化血红蛋白检测 高危人群 症状早期识别 诊断 治疗 非药物 药物 症状早期识别 黑皮病 糖尿病研究最新进展 糖尿病的诊断：2012美国糖尿病协会（ADA）已出《2012 ADA糖尿病诊疗指南 》 空腹血糖＜7mmol/l或糖化血红蛋白＜6.5% 能确诊90%以上糖尿病患者 糖尿病的治疗： 糖尿病一确诊，马上进行饮食干预和二甲双胍药物治疗 90%以上糖尿病患者饮食干预四个月无效 人体存在坏记忆效应，时间越久人体越耐受高血糖状态，越难控制血糖，所以要早期尽最大可能把血糖降到正常水 糖尿病的控制： 空腹血糖＜7mmol/l或糖化血红蛋白＜7.0% 糖尿病患者的治疗 非药物干预 药物治疗 糖尿病防治策略--- 五驾马车保驾护航 持之以恒，身体力行 需讲究，治必达标 达标定实现，健康如意 * 运动治疗 药物治疗 自我监测 健康教育 饮食治疗 要先行，事半功倍 为基础，天长地久 健康教育 目的 主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿病，有效地治疗糖尿病。 对象 糖尿病教育也包括对社会、对糖尿病人及其家属、对医务人员及对各级领导的宣传教育，使他们