医疗保险学 期末复习资料.docVIP

医疗保险学 医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度。 医疗保险的基本原则 1强制性原则 2全员参保原则 3费用分担原则 4保障性原则 5公平与效率原则 6属地管理原则 社会医疗保险和商业性医疗保险区别：保险性质不同；保险对象不同；保险范围不同；保险条件不同；保险待遇不同；管理体制不同。 社会保险的功能LJ 1保障劳动者的基本生活2促进社会安定3促进劳动力合理流动 4有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展 医疗保险学的研究方法LJ 1比较研究2调查研究 3实验研究4数理统计和经济分析方法 医疗保险系统内涵Medical insurance system 是一个维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的，主要由被保险人及其单位、医疗保险机构、医疗服务提供机构等要素组成的，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。 医疗保险系统构成 PS图文见P15 医疗保险组织机构是指在医疗保险工作中具体负责医疗保险费用的筹集、管理、支付、监督等医疗保险业务的机构，又称保险方（insurer） 医疗保险组织机构的职能ZW 筹集医疗保险基金 组织医疗服务提供 支付医疗保险费用 监督服务提供者和参保者 管理和运营医疗保险基金 参与制订医疗保险法规政策 医疗被保险方的分类LJ 按经济收入分类：高、中、低 按年龄分类：65岁以上的，商业性保险往往按不同年龄段收费 按健康情况分类：特殊疾病人群，商业性保险往往按健康情况进行分类，收取不同费用 按职业分类：各类企业、事业单位和社会团体的职工和雇员；国家公务员；独立职业者；农民；特殊人员（离退休、老红军、二等以上革命伤残军人等；下岗职工；大学生）。 医疗服务提供方的构成LJ 按经济性质分：营利性和非营利性 按举办主体分：公立和私立 按主要功能分：医疗、预防、康复 按功能任务分：一级、二级、三级 实行定点医疗机构和定点药店的目的ZW 加强管理 促进竞争 增强监督 方便结算 方便患者 医疗保险范围的概念 广义上，主要是指医疗保险的覆盖人群和该人群享受到的医疗保障程度（医疗费用的负担比例以及承保的卫生服务项目）。 狭义上，主要是指医疗保险所承保的医疗服务项目。通常是通过医疗保险责任范围和医疗保险保险除外责任来界定。 基本医疗概念 PS 见P35自选 医疗保险范围的影响因素LZ 1、国家财政支持能力；2、经济发展水平；3、医疗保险制度的健全程度； 4、卫生服务的提供能力 确定医疗保险范围的原则LZ 1、与医疗保险目的相一致；2、满足参保者医疗保险需求；3、充分考虑医疗服务供给状况； 4、动态原则（不断发展原则：医疗保险目的、医疗保险需要、医疗保险支付能力、医疗服务提供能力的改变） 医疗保险管理体制的模式 1. 政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式 其特点 政府宏观调控，只制定强有力的法律框架 在政府法律的框架内，各机构有自主权 以市场调节为主 优点： ⑴国家医疗保险制度同市场经济有机结合，既保证社会稳定，又促进经济发展； ⑵比较灵活，可以根据医疗保险需求调整资金筹措，并通过支付制度的改革调整医疗保险资源的供给； ⑶医疗保险与医疗服务机构独立核算、职责分明，双方相互制约，有利于卫生资源合理有效的利用； ⑷病人择医的自由度较高，对服务质量的满意度较高。 缺点： ⑴实行这种模式，需要相当发达的医疗服务市场； ⑵需要有比较完善的支付制度； ⑶需要政府较强的监督和调控。 否则，医疗市场不发达，作为主体的医疗保险方和医疗服务提供方买卖不健全，这种模式无法实行。若医疗市场虽然发达，但支付制度不合理，再加上政府干预不力，实行这种模式会导致医疗费用难以控制。 2. 社会保障部门主管模式 特点 社会保障部门统一制定有关方针、政策； 所属社会保险负责筹集和管理资金 直接提供医疗服务，也购买部分医疗服务。 优点： ⑴采用这种模式能够较快促进医疗卫生系统的发展，有效提供初级卫生保健服务； ⑵由于社会保障部门既提供医疗保险服务，又提供医疗服务，因此，费用意识较强，有利于控制医疗费用膨胀，有效地利用卫生资源和社会资源； ⑶可以在本系统内通过调整医疗资源来满足变化的需求，灵活性较大。 缺点： ⑴社会保障部门所属的医疗机构与卫生部门职能容易重复，不利于实行行业管理和区域卫生规划； ⑵主要依靠社会保险部门内部人员和设施，不能充分利用社会上已有的卫生资源； ⑶医院、急救站，所有物质设施都归医疗保险机构所有并受其支配，行医自主权往往受到限制，医生报酬实行薪金制，积极