健康管理档案.docx

目录隐私保密声明急诊专页三、健康基本信息采集会员一般信息健康期望病史采集现病史既往疾病史既往个人史家族遗传史生活方式饮食习惯吸烟饮酒体能活动睡眠情况环境影响压力影响性生活质量服用药品及保健品状况四、人体功能健康评估问卷胃肠功能健康评估问卷（必选）血糖代谢功能健康评估问卷（必选）心血管功能健康评估问卷（必选）荷尔蒙功能健康评估问卷（必选）男性荷尔蒙功能健康评估问卷女性荷尔蒙功能健康评估问卷肝脏解毒功能健康评估问卷（必选）免疫功能健康评估问卷（必选）大脑功能健康评估问卷（必选）感觉器官功能健康评估问卷（必选）脊椎功能健康评估问卷（必选）骨质代谢功能健康评估问卷（45岁以上者可选）中医体质辨识问卷（必选）体重管理评估问卷（体重异常者可选）慢性疲劳综合症评估问卷（有严重疲劳感者可选）国际前列腺症状评估问卷（45岁以上男性可选）慢性病风险评估问卷（慢性病患者可选）长寿测试评估问卷（自选）五、健康初评“健商”初评主要健康问题健康管理期望疾病易感基因初评生活方式初评饮食习惯初评饮酒状况初评吸烟状况初评体能状况初评睡眠状况初评环境影响初评压力影响初评性生活质量初评服用药品及保健品状况初评人体功能健康初评胃肠功能健康初评血糖代谢功能健康初评心血管功能健康初评荷尔蒙功能健康初评 1)男性荷尔蒙功能健康初评 2)女性荷尔蒙功能健康初评肝脏解毒功能健康初评免疫功能健康初评大脑功能健康初评感觉器官功能健康初评脊椎功能健康初评骨质代谢功能健康初评中医体质辨识初评体重管理初评慢性疲劳综合症初评国际前列腺症状初评慢性病风险初评预期健康寿命初评初评小结六、个性化健康体检设计方案一般体检项目体格检查项目基础体检项目深度体检项目基因医学体检项目功能医学体检项目临床医学体检项目传统医学体检项目再生医学体检项目形象健康体检项目七、健康体检报告终检报告分科报告辅助检查报告单八、健康评估报告各专科健康评估报告内科专业评估报告外科专业评估报告妇科专业评估报告儿科专业评估报告五官科专业评估报告中医专业评估报告心理专业评估报告脊椎专业评估报告营养专业评估报告运动医学专业评估报告睡眠医学专业评估报告康复医学专业评估报告基因医学专业评估报告抗衰老功能医学专业评估报告形象健康医学专业评估报告健康评估小结目前存在的慢性病及并发症，及其诊断依据和病因目前存在的慢性病，及其诊断依据和病因目前患慢性病的风险程度，及其评估依据和产生风险的原因您目前生活方式对健康寿命期的影响自我健康管理的认知程度及其行为模式九、个性化健康干预方案干预目标共同行动方案生活方式干预方案临床医学干预方案慢性病管理干预方案抗衰老功能医学干预方案形象健康医学干预方案抗衰老功能医学干预方案传统医学干预方案会员自律管理疾病风险及异常指标的跟踪、随访及效果评估十、健康促进健康精品讲座健康生活示范基地健康沙龙健康咨询健康预报《健康管家》杂志健康管理信息平台健康管理最佳会员评选年度健康管理国际论坛健康管理学院十一、健康趋势管理会员健康风险指标趋势图会员健康寿命期变化图会员生命之树状态图隐私保密声明尊敬的会员:您好！保护会员隐私是蓝卡（国际）健康集团的一项基本政策。蓝卡（国际）健康集团为您建立和存储健康管理档案的信息资料，因为它属于您的个人隐私，非经本人明确授权，我们将不向任何第三方提供您的个人信息。但下列情况除外：在急诊情况下，医疗机构医生使用您的急诊专页信息：□同意 □不同意在会诊情况下，医生使用您的健康管理档案信息：□同意 □不同意必要时，将您的健康管理档案提供给您的配偶：□同意 □不同意必要时，将您的健康管理档案提供给您的父母：□同意 □不同意必要时，将您的健康管理档案提供给您的儿女：□同意 □不同意必要时，将您的健康管理档案提供给您的亲属：指定的其他人员□同意 □不同意必要时，将您的健康管理档案提供给您指定的其他人员□同意 □不同意本人签字: 日期: 年 月 日急诊专页1、姓名：性别：2、出生日期：年月日3、血型：□O型□A型□B型□AB型□Rh阴性□Rh阳性4、药物过敏史：□否□是○青霉素○磺胺○链霉素○其它：5、慢性病史：□否□是○高血压○2型糖尿病○冠心病○脑卒中○哮喘○肾病○其它：6、本人联系方式：7、紧急联系人及联系电话：第一紧急联系人：联系电话：第二紧急联系人：联系电话：第三紧急联系人：联系电话：8、您的私人专属健康团队：您专属的健康管理师：电话：您专属的健康助理:电话：您专属的私人医生：电话：三、健康基本信息采集（一）会员一般信息（请在对应的“□”内画“√”）1．档案编号：填表日期：年月日2．会员自然情况姓名：性别：出生日期：年月日年龄：民族：身份证号：出生地点：国省（自治区）市区（县）3～14岁主要与谁生活在一起：□父母□父亲□祖父母□