急诊恶性心律失常的诊治策略.pptVIP

急诊恶性心律失常的诊治策略 阜外心血管病医院 梁 岩 “恶性”心律失常 心律失常的所谓“恶性”或“致死性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命 原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不稳定，成为“致死性”心律失常 主要是快速性室性心律失常 室性心律失常 恶性室性心律失常（致死性心律失常），包括 ——频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 ——心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势 ——室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 ——多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 ——特发性心室扑动或(和)心室颤动 室上性心律失常 室上性心律失常一般属于良性，危及生命的情况较少，个别情况也可出现严重的血流动力学影响 ——心律失常的频率过快，如房扑1:1下传，房颤伴预激 ——心律失常持续的时间太长 ——心律失常不能被耐受，如肥厚梗阻性心肌病，心肌梗死急性期，严重器质性心脏病等 急诊心律失常治疗的趋势 对心律失常的危险分层成为治疗的基石 循证医学的结果更新了治疗的观念 诊断治疗更加注重效率 新的抗心律失常药物出现不多，但对老药的使用定位更加明确 宽QRS心动过速 多形性室速 室颤或无脉搏室速 快速室上性心律失常 血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定—12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 ——规则：室速，室上速伴差传 ——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 在急诊情况下的诊断步骤 ——病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断需考虑 ——12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据 ——单纯着眼于解释心律而忽略了整体临床评价非常容易导致诊断和治疗的失误 ——不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可 宽QRS心动过速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理 有明显症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑直接同步电复律 也可用首先使用抗心律失常药 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用 建议使用胺碘酮（IIa） ——首剂150mg，10分钟 ——需要时可以重复 ——每日最大2.2g 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 宽QRS心动过速 多形性室速 室颤或无脉搏室速 快速室上性心律失常 室性心律失常的治疗 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应积极处理，必要时按室颤进行心肺复苏 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 ——伴QT延长者为扭转性室速 ——不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 重要的概念 一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别 是否伴有QT间期延长 室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的根据： ——多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点，但不合并长QT就不是TdP 长QT的原因 先天性长QT综合征： ——为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性长QT： ——有诱发因素 ——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制 获得性长QT综合征的原因 心源性 心律失常（缓慢性心律），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温 代谢性 酗酒，有机磷中毒，电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，免疫缺陷疾病 药源性长QT 药物引起QT延长和扭转性室速成为用药安全性关注的最重要的问题 已有一些药物因为有QT延长和扭转性室速的报道而撤市 美国FDA发布了指南（S7B），要求所有药品在上市前都要进行对QT间期影响的试验。所有药品在早期临床试验中也要进行全面QT试验（E14） 我国在药品审评中也开始要求进行这方面的试验 可延长QT的药物 可延长QT的药物 间歇依赖现象 QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短—长—短周期变化 ——长间歇后QT更长，T，u波异常更明显 ——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大 ——反复长间歇后可出现： 室早—短阵室速—持续扭转室速发作