工伤认定申请表.docVIP

工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 联系电话： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病 危害岗位 接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页） 申请事项： 受伤职工或其近亲属签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年 月 日 社会 保险 行政 部门 审查 资料 受理 意见 （公章） 年 月