流脑菌株送检登记表-中国疾病预防控制中心.doc

附表3 ： 省流脑菌株送检登记表 （送检单位公章） 编号 送检号 姓 名 性别 年龄 职 业 现住址（省、市、县、乡） 菌株来源 (1.病人；2.密切接触者；3.健康带菌者) 样本 种类 (1.脑脊液；2.血液；3.咽拭子) 发病时间 采样时间 凝集反应 生化反应 检测结果 送检形式(1培养基，2脱脂牛奶) 盐水 血清群 葡 麦 蔗 果 乳 例1 SC06003 邓某某 男 13 学生 ×××××中学 2 3 ×× 1月5日 － B++ + + - - - B 2 填表说明： 1.如果菌株来源于密切接触者，发病时间栏要填写所接触病人的姓名。 送检单位： 疾病预防控制中心 送检时间： 年 月 日 送检人： 联系电话： Email： 接收单位： 中国疾病预防控制中心传染病所 接收时间： 年 月 日 接收人： 联系电话：