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文件范本 XXX单位文件 XX字［　　　］第　　号 关于申请省直城镇基本医疗(生育)保险 定点医疗机构资格的报告 安徽省人力资源和社会保障厅： ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。 附件：1. ×××××××××××× ×年×月×日 (章)  安徽省城镇基本医疗(生育)保险定点医疗机构申请表 单位名称 ××××医院 法人代表 ××× 单位地址 ××省××市××路××号 邮 编 ×××××× 所有制 形 式 根据执业许可证副本填写 机构 类别 根据执业许可证副本填写 机构 代码 根据组织机构代码证填写 医院 等级 根据卫生行政部门设置医疗机构批准书填写 基本医疗（生育）保险 管理部门 医保办或医院其他部门 联系人 ××× 联系电话 ×××××× 执业许可证号 根据执业许可证副本填写 单位开户银行 ××银行××支行 帐 号 ×××××× 卫生 技术 人员 构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 30 5 10 15 护 士 …… 医技人员 其他人员 合 计 科室 设置 及病 床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 内科 20 外科 30 …… 申 请 内 容 申请省直城镇基本医疗/生育保险定点医疗机构资格。 （申请单位印章） 法人代表签字： ×××× 年 月 日 部门 审查 意见 （印 章） 年 月 日