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第十九章 抗心律失常药 2008/4 心 律 失 常 心律失常：心跳异常 缓慢型: 阿托品, 肾上腺素类 快速型: 五个时相（期） 心肌细胞动作电位 0相：Na内流 1相：K外流，Cl内流 2相：Ca内流，K外流，Na，Cl 内 流 3相：钾外流 4相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。 两 个 概 念 及 意 义 膜反应性：受刺激后的反应（去极化） 0相上升最大速率 膜电位水平之间的关系 有效不应期：时间 （effective refrectory period) 自除极开始到发生可扩布的兴奋 心律失常的形成：自律性增高 4相自动除极速率加快 阈电位下移 最大舒张电位上升 心律失常的形成: 折返 药物作用机制：降低自律性 抑制4相除极 抑制4相Na+内流 抑制4相Ca2+内流 增大舒张期电位 促进4相K+外流 作用机制：消除折返 取消单相阻滞: 0相除极、传导加快 变为双向阻滞: 抑制反应、减慢传导 作用机制：消除折返 延长ERP ERP/APD增大（相对延长ERP） ERP一致 复 习 心律失常成因： 自律性升高（4相） 折返 （0、3相） 抗心律失常：自律性、传导性、不应期 药 物 分 类 Ⅰ类 钠通道阻滞药： ↓ 自律性、0相除极、传导 ⅠA ：↓K、Ca，膜稳定 奎尼丁、普鲁卡因胺 ⅠB： 促钾外流（ ↓ ERP、APD） 利多卡因、苯妥英钠 ⅠC：普罗帕酮 药 物 分 类 Ⅱ类 β受体阻断药： 对抗Adr（普萘洛尔） Ⅲ类 延长动作电位时程药： 心房、心室、传导（胺碘酮） Ⅳ类 钙通道阻滞药： 房室结传导、折返（维拉帕米） 常用抗心律失常药物 ⅠA类∶ 中度阻断钠内流 轻度抑制钾外流 奎尼丁(Quinidine) 奎宁的右旋体 对心脏的作用比奎宁强5～10倍。 【药动学】 吸收∶口服吸收良好，生物利用度约80% 结合∶70-80%(心肌浓度比血高10倍) 代谢∶肝（羟化） 排泄∶肾（羟化产物及20%左右的原形） 肝、肾功能不全 ！！ 奎尼丁(Quinidine) 奎尼丁(Quinidine) 1.降低自律性∶ 抑制4相钠内流，使4相自动除 极斜率降低。 心房肌、浦肯野纤维 2.减慢传导速度∶ 抑制0相钠内流（ ↓ 0相除极速度、 幅度、传导，消除折返） 心房肌、心室、浦肯野纤维 ECG 3.延长有效不应期∶ ↓3相钾外流、2相Ca内流（ERP、 APD延长，消除折返） 奎尼丁(Quinidine) 4.对植物神经的影响∶ α受体阻断∶ 血管扩张，血压下降 反射性兴奋交感神经 抗胆碱∶ 显著 5.膜稳定作用∶抑制钠、钾 奎尼丁(Quinidine) 【用途】 非首选 广谱：房颤、房扑、心动过速 房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦律 伴心衰者应先用强心甙治疗 奎尼丁(Quinidine) 【不良反应】 1 胃肠道∶恶心，呕吐，腹泻 2 心血管反应 ① 低血压 血管扩张、心力减弱 ② 心动过缓 / 停搏 3 金鸡纳反应： 耳鸣、听力减退、视力模糊、精神失常等 4 其他：血小板减少、粒细胞减少、血栓 普鲁卡因胺（procainamide ） 【药动学】 口服吸收快而完全 吸收率达75%~95% 广泛地分布于多种组织 约25%在肝脏代谢 原形药及代谢物经肾排出 心或肝肾功能不全的患者t1/2延长 普鲁卡因胺（procainamide ） 【作用与用途】 与奎尼丁相似而较弱 能抑制0相和4相Na+内流 降低心肌自律性 减慢房室传导，延长心房不应期，取消折返。 对心、血管、抗胆碱作用均弱 对室上性和室性心律失常均有效 普鲁卡因胺（procainamide ） 【不良反应】 厌食、恶心、呕吐、腹泻 血药浓度过高(12?g/ml)时，可引起心脏停搏，传导阻滞和室性心律失常 静注可引起低血压 特异质者可发生皮疹、发热、贫血、粒细胞减少等药物过敏反应，严重者可发生红斑狼疮综合征 丙吡胺（disopyramide） 【作用与用途】 与奎尼丁相似而弱