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疑难病例分析 西安市第四医院 重症医学科 病例2 患者：张大心 女 31岁 主诉：停经15周，B超提示胚胎停止发育1天。 入院日期：2011年12月30日 3、入院前在外院行盆腔B超示：宫内可见4.8*2.0cm囊性暗区，内未见卵黄囊及胚芽回声。 患者个人情况 入院诊断：稽留流产 产科治疗：药物流产术 2011.12.30入院 2012.01.04行清宫术 手术顺利 2011.12.31 2012.01.01 2012.01.02 2012.01.03 米非司酮+米索前列醇 米非司酮第2天，无阴道出血及腹痛 第3天，阴道出血量少，无肉样组织排出。 下腹阵痛不适，阴道出血量少。 术后第6天：血糖：（单位mmol/L 产科措施： 1、内分泌会诊：必要时口服二甲双胍0.25g tid 2、复查盆腔B超提示：复旧期子宫，少许残留物待排；双附件区未见明显异常。 抢救记录 15:30手术15分后 心率下降至36次/分 血压：60/30mmHg 血压：82/40mmHg 15:45气管插管 15:50患者睁眼，全身抽搐。 16:10自主呼吸恢复，呼之不应。 1月11日 静脉复合麻醉—宫腔镜胚物残留清除术 原因？ 诊断？ 治疗？  病例讨论：医务科、心内科、产科、神经内科、内分泌科、肾内科、麻醉科、ICU等科室。院外会诊专家协助。 治疗措施： 低钠 ：93mmol/L 高钾：5.0mmol/L 氢化可的松 1月11号 转入诊断： 1、肺栓塞 2、脑干梗塞？ 3、缺血缺氧性脑病 4、水电解质及酸碱 平衡紊乱 5、肺部感染 6、稽留流产术后 7、胚物残留 8、II型糖尿病 ICU治疗 6、对症、支持治疗。 4、纠正酸中毒， 维持水电解质平衡 5、抗凝、抗血小板 凝聚 3、积极脑复苏：头部亚 低温治疗，脱水降颅 压、脑保护，改善循环。 1、重症监护，机械通气， 监测并控制血糖 2、多巴胺维持血压 告知家属 病情危重 严密监测 凌晨病情恶化： 症状：出现烦躁，四肢活动，对光反射迟钝，全身深浅反射未引出。 血压：暂停多巴胺110/70mmHg 辅助检查 血气、肾功、 凝血基本正常 4、患者烦躁，予丙泊酚持续镇静。是否需要进一步治疗？ 3、甲泼尼龙琥珀酸钠120mg，氢化可的松200mg，进一步如何用？ ??: PwC 1、血常规提示：白细胞43.7*109，中性粒细胞：88.6%，红细胞4.43*1012血红蛋白：143g/L，血小板：310*109. 2、电解质紊乱：血钾：3.09mmol/L。 血钠：166.2mmol/L，给予补钾、鼻饲温开水、利尿。 胸片：左下肺轻度感染。是否存在其他部位感染？ 01.12 再次进行疑难病例讨论 参加人员： 领导： 高卓平业务院长 医务科 ： 李兴洲主任医师 神经内科：张爱香主任医师 内分泌科：宋民喜主任医师 妇科： 叶连红主任医师 肾内科： 张莉主任医师 ICU： 马思蕊主任医师 对策 治疗方案 1、稳定内环境 头颅、胸部CT+专家会诊 3、抗感染治疗 4、各脏器功能保护和支持 2、继续脑保护 辅助检查： 病情变化： Add Your Title 血钾：3.37mol/L 血钠155.7mmol/L 血气：PH：7.44，PCO2:39mmHg，PO2:197mmHg。 改用鼻导管吸氧。 血糖控制可 内环境调整可 病情较前好转， 唤醒可简单问答。 血糖控制可 随时调整方案， 对症处理。 病情变化： 转入妇科继续治疗。。。 复查血常规：白细胞3.9*109/L，中性粒细胞75.8%， 红细胞3.16*1012/L，血红蛋白：108g/L，血小板：109*109/L。 电解质：钾4.59mmol/L，钠147.3mmol/L，氯114.0mmol/L。 凝血四项：FIB升高，继续抗凝治疗。 心肌酶谱、肾功：基本正常。 复查血常规：白细胞6.4*109/L，中性粒细胞75.8%， 红细胞3.16*1012/L，血红蛋白：108g/L，血小板：109*109/L。 2012.01.15 10:00 2012.01.15 21:30 2012.01.16转科 请内分泌、神内会诊 抗感染、营养神经、 控制血糖、心理支持 请眼科会诊考虑黄 斑区轻度水肿，口 服七叶皂苷消肿 再次行OCT检查后 对症治疗 第1天 第2天 第3天 Value Profit 第4天 复查头颅、胸部CT 血、尿常规、肾功、 电解质基本