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燃气经营许可证年检申报表 企业名称 （盖章） 法定代表人 申报日期 扬州市城乡建设局 制 填 写 说 明 1．申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责； 2．用钢笔或签字笔填写，字迹清楚，采用打印的，字体不小于5号字； 3．企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致； 4．申请表必须加盖申请企业的公章； 5．所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历。 一、企业基本情况 企业名称 企业注册资金 万元 企业性质 职工总人数 专业技术人员数 所供燃气气源 种类和规模 1.管道天然气（ ），日平均供气量 万立方米 2.压缩天然气（ ），日平均供气量 万立方米 3.液化天然气（ ），日平均供气量 吨 4.液化石油气（ ），日平均供气量 吨 气源来源 气瓶充装许可证编号及有效期 燃气经营许可证编号及有效期 特许经营协议签订时间 燃气管网及用户 市场基本情况 高压管网（KM） 次高压管网（KM） 中压管网（KM） 低压管网（KM） 居民用户（户） 营私团体用户（户） 汽车用户（辆） 工业用户（户） 主要场站设施 （包括门站、储配站、压缩天然气场站、液化天然气场站、液化石油气场站，可续页） 名称 详细地址 概况（规模） 二、企业负责人及安全管理人员名单 序号 姓名 性别 身份证号码 职务 职称 岗位证书编号 发证部门 有效期至 注：可续页，企业负责人包括：法定代表人、企业经理、技术负责人、安全负责人等；安全管理人员包括安全科长、专职安全员。岗位证书编号是指经 安监部门和建设主管部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号，持两本证的须填写两个证书编号。 三、燃气专业技术人员名单 序号 姓名 性别 身份证号码 学历 专业 岗位 职称 职称证书编号及发证部门 注：可续页，燃气专业技术人员包括：具有初级职称以上的燃气专业（包括石油、化工专业）设计、施工、技术、安全等方面的技术人员。 四、经培训持证上岗职工名册 序号 姓名 性别 学历 工种 身份证号码 证书号码 发证部门 有效期至 注：可续页，持证上岗职工包括运行、维护、抢险人员，主要是指管道巡检、设备运行维护、压力容器管理、压力容器操作、充装工、入户安检、送气工、电工、抢险人员等。证书号码是指经建设部门、质检部门或其他部门培训考核合格后发放的岗位证书上的编号。 五、应急抢险抢修设备清单 序号 设备名称 型号 数量 购置时间 注：可续页 六、年检意见 县（市、区） 建设主管部门 审查意见 （盖章） 年 月 日 市燃气管理 办公室意见 （盖章） 年 月 日 市城乡建设局意见 （盖章） 年 月 日