中华人民共和国残疾评定表.doc

中华人民共和国残疾评定表 申请人姓名 申请人身份证 残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍 2. 白内障 3. 青光眼 4. 沙眼 5. 角膜病 6. 视神经病变 7. 视网膜、色素膜病变 8. 屈光不正 9. 弱视 10. 外伤 11. 中毒 12. 其他 13. 原因不明 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级1. 遗传 2. 母孕期病毒感染 3. 传染性疾病 4. 自身免疫缺陷性疾病 5. 全身性疾病 6. 中耳炎 7. 老年性耳聋 8. 早产和低体重 9. 新生儿窒息 10. 高胆红素血症 11. 药物中毒 12. 创伤或意外伤害 13. 噪声和爆震14. 其他 15. 原因不明 测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失： 1. 90dB HL 2. 80dB HL 3. 60dB HL 4. 40dB HL 5. 待诊 伴随言语能力情况： 1. 无听觉言语功能 2. 基本无听觉