中国保监会规定的表格目录及格式.doc

中国保监会规定的表格目录及格式 附件1：保险经纪机构设立申请表 附件2：保险经纪机构设立申请委托书 附件3：保险经纪机构自然人股东个人简历表 附件4：保险经纪机构董事长（执行董事）、高级管理人员任职资格申请表 附件5：保险经纪机构分支机构设立申请表 附件6：保险经纪机构变更组织形式申请表 附件7：保险经纪机构解散申请表 附件8：保险经纪机构变更事项报告表 附件9：保险经纪机构许可证有效期延续申请表 附件10：保险经纪机构动用保证金申请表 河北保监局制定的文本目录及格式 十一、附件11：请示 十二、附件12：报告 十三、附件13：工作经历（或辞职）证明 十四、附件14：辞职承诺书 十五、附件15：同意兼职的证明 十六、附件16：接受监督检查情况的说明 十七、附件17：已设分支机构基本情况说明 十八、附件18：关于任命临时负责人的报告 十九、附件19：资产负债表 二十、附件20：利润表 附件1： 保险经纪机构设立申请表 工商管理部门核准的机构名称 组织形式 注册资本(或出资额) 住所 办公电话、传真 邮政编码 公司网址 邮箱 高级管理 人员基本情况 姓名 拟任职务 联系电话 员工人数 持有资格证书人数 非自然人股东（或发起人）基本情况 名 称 出资额 出资比例 自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况 姓名 是否保险公司员工 出资额 出资比例 委托代理人 姓名 性别 联系电话 真实性声明 郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 非自然人股东的法定代表人及自然人股东签名 注：一、本表需附以下材料：(1)《保险经纪机构设立申请委托书》；(2)公司章程或者合伙协议；(3)自然人股东、发起人或者合伙人的身份证明复印件和简历，非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近1年财务报表；最近三年无重大违法行为的承诺书；(4)依法设立的验资机构出具的验资证明，资本金入账原始凭证复印件；(5)可行性报告，包括市场分析、财务分析、业务发展计划等；(6)企业名称预先核准通知书复印件；(7)内部管理制度，包括组织机构、业务管理制度、财务制度，信息化管理制度、反洗钱内控制度以及业务服务标准等；(8)拟任高级管理人员任职资格的申请材料，业务人员的《资格证书》复印件；(9)住所证明文件；(10)业务、财务等计算机软硬件配备情况说明等。 二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。 附件2： 保险经纪机构设立申请委托书 受托人 基本情况 姓名 联系电话 性别 传真 身份证件 名称 身份证件号码 E-mail 工作单位 通讯住址 邮政编码 受托人职责 受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险经纪机构相关事宜：1、报送设立申请材料；2、领取受理通知书；3、领取行政许可决定书；4、办理保险监管部门要求的相关事宜。 非自然人股东 签章 自然人股东 签名 受托人承诺 本人承诺切实履行受托事项，并遵守相应的法律法规。 本人签名： 注：1、非自然人股东签章处要求加盖本单位印章，不得使用部门章；自然人股东签名处要求本人签名；2、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；3、更换受托人的，需向保险监管部门提交新的保险经纪机构设立申请委托书。 附件3： 保险经纪机构自然人股东个人简历表 姓 名 性 别 国籍 照 片 出生年月 学 历 学位 身份证号码 邮 编 电 话 手 机 通讯地址 学习经历 起止年月 毕业学校 专 业 脱产/在职 工作经历 起止年月 工作单位、部门 职 务 所受奖惩情况 作为保险中介机构投资者，本人保证所提交的所有材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。 声明人签名： 时 间： 备注：（1）需同时提供最近三年的个人信用报告以及公安部门出具的无犯罪记录证明；（2）若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况。 附件4： 保险经纪机构董事长（执行董事）、高级管理人员任职资格申请表 姓 名 ： 拟 任 职 务 ： 机 构 名 称（印章）： 申 请 日 期： 中国保险监督管理委员会 姓