21.药物相互作用与合理药3用药3.pptVIP

药物相互作用与合理用药 基本概念 配伍禁忌：药剂生产和应用中的物理、化学配伍变化，影响制剂质量、疗效 药物相互作用：配伍用药时体内相互作用，影响疗效、不良反应 药物相互作用 机理 药物动力学方面：影响药物体内过程； 药效学方面：影响与受体的结合； 类型 协同作用：相加或增强 拮抗作用： 效果 有益的相互作用 有害的相互作用 主要内容 药动学相互作用 药效学相互作用 中西药相互作用 药物动力学相互作用 有益的相互作用 如多巴脱羧酶抑制剂（卡比多巴或苄丝肼）可抑制左旋多巴在外周的脱羧。两者合用可增加药物进入中枢而提高疗效，减少外周部位的不良反应。 有害的相互作用 降糖药常因引起低血糖而产生心悸、出汗反应，合用普萘洛尔可掩盖这些反应，但普萘洛尔可阻抑肝糖的代偿性分解，而使血糖更加降低，增加了发生虚脱反应的危险性。 红霉素与阿司匹林：两者均有一定的耳毒性，单独应用毒性不显著。联合应用毒性增强，易致耳鸣、听觉减弱等。 药物动力学相互作用 胃肠道吸收的改变 络合作用和吸收作用　四环素类在胃肠道内能与金属离子(钙,镁,铝,铁)形成难吸收络合物.因此某些食物(如牛奶)或药物(含镁,铝和钙盐的制品,铁制剂)能显著减少四环素的吸收. 降血脂药物消胆胺为阴离子交换树脂，它与甲状腺素、保太松、洋地黄毒甙、华法等药物配伍时，由于吸附作用影响这些药物吸收，如同时应用需间隔5个小时。 来烯胺和考来替泊除了能与胆酸结合,阻止胆酸再吸收作用外,还能与胃肠道中酸性药物(如华法林)结合,因此,服药间隔的时间应尽可能延长(最好是≥4小时). . 药物动力学相互作用 胃肠道吸收的改变 运动的改变 ：甲氧氯普胺、西沙必利、泻药增加胃肠蠕动，加速其他药物通过胃肠道,由此引起吸收减少,特别是对那些需要与吸收表面长期接触的药物以及仅在胃肠道特殊部位被吸收的药物影响更大.如可减少控释制剂和肠溶制剂的吸收. 抗胆碱能药减弱胃肠道运动,既可使其他药物溶解延迟,也可减慢胃排空而减少吸收；又可使一种药物较长时间停留于适宜的吸收区域而增加吸收. 药物动力学相互作用 胃肠道吸收的改变 胃肠道酶的影响：口服地高辛以后，部分药物可在肠道细菌的作用下转化为无强心作用的双氢地高辛和双氢地高辛甙元，但口服红霉素等药物后可抑制肠道里这些细菌的转化作用，使地高辛的转化减少，在肠道里的吸收增加，血浓度升高，可引起中毒。 药物动力学相互作用 分布的改变 蛋白结合率的改变：若二种药物在蛋白同一结合位置上进行竞争，亲和力大的把亲和力弱的药物置换出来，结果使置换下来的药物其游离型浓度增加。蛋白结合率越高(＞90%)、表观分布容积小的药物，相互作用危险性较大。 丙戊酸可竞争苯妥英的蛋白结合,并抑制苯妥英的代谢.合用两种药物,即使总苯妥英血药浓度在安全治疗范围内,但苯妥英游离浓度增高,仍可引起不良反应.相反,苯妥英可降低丙戊酸血清浓度.并用两种药物时应密切监测, 调整剂量. 药物动力学相互作用 分布的改变 蛋白结合率的改变： 如磺胺类、水杨酸类药物、保泰松、可以置换甲苯磺丁脲等口服降血糖药的蛋白结合，引起低血糖反应； 保泰松、羟基保泰松、水杨酸类、安妥明、苯妥英钠可置换双香豆素、华法林等抗凝血药的蛋白结合，引起凝血障碍、出血等。 药物动力学相互作用 在实际工作中，水合氯醛、氯贝丁酯、萘啶酸、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、长效磺胺等均有较强的蛋白结合能力。它们与口服降糖药、口服抗凝药（双香豆素）、抗肿瘤药（如MTX）等联合应用，可使后面一些药物的未结合型者血浓度升高。如不注意，可致意外。 药物动力学相互作用 影响代谢的因素：引起药物相互作用的主要原因 酶抑制作用 酶诱导作用 药物代谢酶 细胞色素P450（CYP450) （肝微粒混合功能氧化酶系统，MFO） 非微粒体酶 底物（substrate）与抑制剂（inhibitor） P450酶及其分类 在代谢药物中，最重要的是CYP3A4亚族，约占全部药物的50%； CYP2D6约为30%； CYP2C9约占10%； CYP1A2约占4%； CYP2A6和CYP2C19分别占2%。 能抑制或诱导CYP3A4活性的药物，发生药物相互作用的可能性越大。 2D6、2C9、2C19等与遗传多态性有关。 P450的遗传多态性 肝微粒体细胞色素P450混合功能氧化酶系统，可受遗传、年龄、机体状态、营养、疾病、吸烟、饮酒等多种因素的影响，尤其是药物，能够显著影响药酶的活性。 由于P450的遗传多态性，使药物代谢存在着种族和个体差异，尤其是CYP2C19和2D6。一般分为两种表型，即快代谢型EM（extensive metabolizer）和