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联系解剖学知识思考临床问题 卫生部北京医院 曾昭耆 从病人的症状和体征构成的主诉到医生做出的诊断，是一个“去粗取精，去伪存真；由此及彼，由表及里”的分析思维过程，依靠医生具备丰富的知识（生活知识、社会知识、基础医学知识、哲学知识）和临床经验 如果医生对人体的结构和与之相应的功能没有充分的了解，就很难对某些复杂的疾病问题做出圆满的解释。因而也难以求得有效的处理途径 几乎所有诊断都包含两个基本成分： 定位诊断和定性诊断 例如，肺栓塞、胃溃疡、肾结石、脑出血、结膜炎……，前一半表明病变部位，后一半表明性质 有的病名虽然比较复杂冗长，但仍是这两个基本成分加上一些形容词构成的） 如：急性心肌梗死（AMI） 亚急性感染性心内膜炎（SIE）  重症急性呼吸综合征（SARS） 系统性红斑狼疮（SLE）…… 案例1 女性56岁，左下腹隐痛约半年，在一次体检时，妇科发现左侧附件肿块，B超见左侧卵巢囊实性包块，临床诊断左侧卵巢肿瘤，即行手术。术中证实为卵巢囊实性癌，活检冰冻切片显示分化不佳，做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除 因部分淋巴结有转移，经治医生给患者安排高蛋白饮食，希望病人加强营养，以便尽早开始化疗。 病人进食后持续腹胀腹痛。医生先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均无缓解，活动后腹痛反而加重，故请我会诊 我了解病情后，嘱：停药，试行每餐后胸膝位15分钟，如能坚持半小时更好 此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳定增高。顺利地开始化疗，病情逐渐好转 注：胸膝位做法 跪床上，躯干前倾使肩胸贴床面，双上臂平展，曲肘，头向一侧偏，前臂置头两侧，大腿保持垂直，使臀部高于胸部 我前往诊视是在上午11时，见病人消瘦、衰弱，查体发现上腹部有明显胃型（早餐后已三小时），胃肠蠕动活跃。根据病史和查体，印象诊断是： 上肠系膜动脉综合征 妇科主任医师很诧异地说：我怎么没听说过有这种病？我相信，她学解剖时肯定学过这些解剖关系，但很可能忘记了 局部解剖位置示意图 上肠系膜动脉综合征 该病人手术前可能已较消瘦，但真正形成十二指肠壅积很可能与手术有关。 在双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除后，病人腹腔下部空虚，肯定加重内脏下垂，导致恶性循环。即： 消瘦 → 内脏下垂 → 夹角变小 → 十二指肠不通畅 → 进食后腹痛 → 食欲不佳 → 消瘦 → 内脏下垂加重 如果不记得这个解剖学特点，不知道这种病症，只会用助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，实际上都不能解决问题 病人不是消化不良、胃肠痉挛或胃肠动力不足；是因管腔外的压迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治疗方法，使内脏上移、加大上肠系膜动脉与腹主动脉的夹角，减少对十二指肠的压迫，才能缓解十二指肠壅积 这种情况也可见于其他原因所致重度消瘦者。常见症状为食后持续饱胀，查体发现上腹部有胃型。但需与幽门梗阻鉴别。两者均可见胃型，但后者梗阻部位在幽门，而上肠系膜动脉综合征的梗阻部位在十二指肠横部 幽门梗阻（良性/恶性）： 良性者——慢性溃疡病引起的黏膜下纤维化形成瘢痕性狭窄、溃疡病引起的反射性幽门环形肌收缩、幽门肌肥大或幽门黏膜水肿等 恶性者——首先考虑肿瘤 十二指肠的肿瘤或食物团块也可导致十二指肠壅积不通，但与上肠系膜动脉综合征不同——属于管腔内梗阻 本病例证明： - 解剖、生理学等基础医学知识不能忘！ - 在日常工作中，要善于通过了解病史和仔细查体掌握临床资料，联系基础医学知识，进行深入的分析思考，是得到正确诊断的重要途径 消化系统的 立体解剖层次 胃和小肠的位置接近腹壁，容易触及 十二指肠横部在腹膜后面；升结肠一半在腹腔内，一半在腹膜后；降结肠虽在腹腔内，但肠系膜很短，基本不能活动 直肠完全在腹腔外下方 肝在腹腔内，而肝门及总胆管在腹膜后 胰腺完全在腹膜后 肝胆疾病的压痛明显，而胰腺疾病表现为深压痛、钝痛、腰部束带感，且身体前倾时可缓解（压力减轻）？ 十二指肠溃疡及胆管疾病的疼痛可向后腰放射？ 胃和小肠的病变压痛较明显，甚至看得见蠕动或胃肠型？ 胰腺癌和升结肠肿瘤不易早期发现？ 钡剂造影时十二指肠圈扩大是胰头癌的迹象之一？（该指标应继续起作用） 了解立体解剖关系，区别腹部压痛的深浅，对鉴别病变器官有意义 鉴别腹内压痛和腹壁肌肉痛的方法： 仰卧，嘱病人头部离枕（使腹肌紧张） 如原压痛减轻或消失，表明为腹内压痛（紧张的腹肌抵挡了医生手的压力）；如压痛仍存在或引起自发痛，表明为腹壁肌肉痛 胸腔的立体解剖关系 胸腔内脏的立体解剖关系也值得注意。