胸痛诊断治疗流程.ppt

双下肢深静脉超声： 右腘静脉腔内血栓 诊断： 1. 肺栓塞 2.右侧腘静脉血栓形成 3.左冠状动脉前降支心肌桥 治疗： 绝对卧床 低分子肝素+华法令 INR值为2~3后停用肝素； 溶栓 治疗2周后ECG: 治疗后心电图变化： 治疗前ECG: 治疗2周后肺CT变化： 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 3年后随访：心电图 启示一： 肺栓塞极易误诊和漏诊,但想到就能诊断 肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异症状和体征。 临床征象 症状：表现多样，轻重不一，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%~90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%~70%） 心绞痛样疼痛（4%~12%） 晕厥（11%~20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55%） 咯血（11%~30%） 咳嗽（20~37%） 心悸（10%~18%） 体 征 呼吸次数增快 85 81 87 心率增快 58 42 66 肺动脉第二音亢进 57 47 62 湿罗音 56 56 55 发热≥37.5 50 51 50 深静脉血栓 41 47 39 胸膜摩擦音 18 26 14 紫绀 18 3 24 肝肿大 10 11 10 肝颈静脉回流征阳性 5 2 6 整体（%） 次大面积（%）大面积（%） STEIN 1981 启示二 临床体征“四不像”或“不对称”时，应警惕肺栓塞 对临床症状为胸闷、胸痛，而体征和检查结果四不像或不对称时应考虑肺栓塞。临床上经常将肺栓塞患者劳力性呼吸困难（患者有时叙述为憋气或胸闷）误诊为冠心病、劳累性心绞痛。应详细询问病史。 肺栓塞的心电图表现无特异性，常被误诊为“冠心病” 特别是出现胸前导联ST-T改变时，常被误诊为“前间壁心梗”。Lefebvre曾指出：胸前导联心电图出现T波倒置常常是肺栓塞的“诊断陷阱”。 启示三： 启示四： 肌钙蛋白能够准确识别心肌坏死，但是不能揭示坏死的原因 后者是多因素的，包括非冠状动脉的原因，例如：快速心律失常、介入、心力衰竭、心肌炎、呼吸衰竭、 肺栓塞、烧伤、化疗、肾功能不全等。因此诊断NSTEMI时应将肌钙蛋白与其他诊断心肌梗死的标准（症状、心电图）结合起来，综合分析。 胸痛原因众多 诊断仍需规范 漏诊后果严重 医疗纠纷不断 要想避免误诊 想到就能诊断 * 近年来我们的生活方式发生了很大变化，各位老师一定也深有体会。而当前的流行用语更是折射了这一改变。各位老师请看，像“宅男，宅女，宅急送，微博，偷菜，淘宝”这些流行语在20年前是根本不可想象的。 当然，不可否认，生活方式的巨变也对我们身体健康状况带来了巨大的影响。 * * Framingham研究也证实了前一张幻灯的结论，多个危险因素若同时存在，心血管事件发生风险倍增。 如图所示，中度高血压，在合并血脂升高、低HDL、糖尿病、吸烟、左心室肥厚等心血管危险因素时，心血管事件风险倍增。 * * * * * * * 心包炎 心包炎 自发性气胸 病历 患者，男，38岁，司机 主因活动后胸闷、气短3天入院