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財團法人行天宮文教發展促進基金會 行天宮資優學生長期培育申請書 申請時間： 年 月 收件編號： 申請人基本資料：※大專(含)以上可不填寫導師姓名 姓名 性別 出生年月日 出生地 省 縣市 身分證字號 就讀學校/學院 /系(科)/年級 學制 □日間部□夜間部□一般生□在職生 導師姓名 校址 通訊地址 電話 戶籍地址 電話 E-mail 手機 聯絡人(本人除外) 與申請人關係 電話 申請人條件說明：﹝申請組別為(擇一) □學業優異組 □藝術才能組，藝術專長： ﹞ 課業成績：﹝碩(博)士生以碩(博)士歷年平均成績計算，碩士生需檢附碩士與大學歷年成績單，博士生需檢附博士與碩士歷年成績單，而碩(博)士一年級新生以大學(碩士)歷年平均成績計算﹞ 歷年成績學業總平均 分，操行 分(等)，其他表現： 二、最近三年內之比賽、學術科競賽獲獎榮譽、已發表或參與之論文計劃、學術研究成果、研討會等（請列出時間、項目、個人或團體）： 三、最近一年內□有 □無 領取獎助學金（請列出時間、項目及金額）： 四、最近一年內個人參與之社會公益服務（請列出時間或期間、參與機構及單位、服務項目）： 五、家庭經濟狀況：□優 □小康 □清寒（□有 □無低收入戶證明，政府補助 款） □其他： ，□有 □無檢具相關証明 六、生活開支： 1.每學期學雜費約為 元。(含保險與網路費，不包含宿舍費用) 2.每月租屋或住宿費約為 元。(若住在家裡，或不需支付費用，請填0元) 3.每月生活費約為 元。(含交通、食物、手機費、日用品) 4.每月書籍資料、學術相關、或藝術才能學習培育費，約為 元。 七、本人已詳閱相關辦法及申請書內容，並同意提供個人之申請資料予　貴會辦理＜行天宮資優學生長期培育專案＞使用。本人亦明白依「個人資料保護法」規定本人得行使之權利。前述資料，若本人未於頒獎日起30日內，主動以書面向　貴會申請退件並檢附足額回郵者，同意由　貴會依規定銷毀，而不予退還。（※未完整簽名(或蓋章)者將不予受理，未滿20歲之法定代理人簽名法定代理人 ※附繳證明審查（以下文件由申請人自行檢覆勾選），共 件 1.申請書 2.自傳(直式橫書A4格式，請以800字左右文字自述個人表現、家庭經濟環境、學習狀況、生涯規劃等，以及說明個人足以獲得本專案培育的理由) □ 3.指導老師(或所長)推薦書 件（請載明推薦人姓名、服務單位系所、職稱及聯絡電話） 4.全戶戶籍謄本（最近三個月內） 5.學生證正反面影本(須加註本學期註冊章)或在學證明 6.資賦優異証明文件，共 件－ 歷年成績單(需蓋有學校證明印鑑) 件﹝學業組、藝術組均須檢具﹞ 由校方開立，申請人學業成績達系上排名前10%內之證明文件﹝學業組大學部須檢附，但碩士(含)以上可免附﹞ 當期之選課單﹝碩士(含)以上須檢附，可於面談時檢送﹞ 獲獎證明文件，如獎狀影本、獲獎函件或公告等﹝藝術組須檢具，學業組無則免附﹞ 最近三年內之個人作品﹝藝術組須檢附，其中主修音樂、舞蹈、戲劇等表演領域之申請者，須檢附可迅速明確辨識申請者之表演作品；學業組碩二(含)以上無作品者則檢附研究計劃或論文概要﹞ 碩士論文﹝博士生須檢附，無請說明原因： ﹞ 7.社會公益服務證明及其他有助於審查、足以證明所列狀況之文件 件﹝無則免附﹞ 8.清寒或突遭變故證明文件﹝無則免附﹞ 附記：(收件期限－上學期至9月30日截止；下學期至3月10日截止，郵戳為憑) 請將A4尺寸之申請文件，以長尾夾(不建議使用釘書針)依序固定好，並於信封註明申請組別，以掛號逕寄：10482台北市中山區松江路359號〈行天宮資優學生長期培育〉收。 未填寫線上表單，逕行寄送紙本資料者，其申請案不予受理。 送審資料經查若有不實或逾期送(補)件者，其申請案不予受理。 受培育學生之條件若無變異，培育期間至該生就讀之學程畢業為原則(於辦法規定年限內)，但該生每學期應主動提供學習成果報告及申請條件變動等有助於了解培育者狀況之相關資料，藝術才能組另需檢備個人近期作品予本會，作為下學期是否繼續培育或調整培育金額之參考。未依規定檢送者，即視為自動放棄培育資格。 凡