肺栓塞病例汇报选读.ppt

流行病学情况 临床误诊与漏诊情况 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ 国内一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。 * 静脉血栓形成的危险因素 原发性危险因素 凝血酶原基因突变 抗凝血酶缺乏 蛋白C、S缺乏 XII因子缺乏 血栓调节因子异常 抗磷脂抗体综合征 高同型半胱氨酸血症 静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三大因素 病理生理基础 症状 ——非特异性 呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 胸 痛 咯 血 晕 厥 休 克----肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其 他，深静脉血栓表现等 体征 呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征 心血管体征 心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿 深静脉血栓的相应体征 总结-诊断流程 总结-治疗方案 目标 策略 病例汇报 心内三科 陈普文 指导老师 严俊儒主任 基本情况 患者林XX，女，57岁，务农 主诉 反复发作性晕厥4天 现病史 4天前患者无明显诱因于坐位时出现胸闷、大汗，继而晕厥，1-2分钟后清醒，不能回忆晕厥时情况。期间症状反复发作，1天前，患者再次晕厥后出现心率、呼吸减慢，并呕吐约350ml胃内容物，予心肺复苏后转入我院。 查体 T 36.6 ℃ BP 60/33mmHg R 20次/分 P 95次/分 SpO2 90% （高流量吸氧下， 8L/min ） 神清，急性面容，颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心界不大，心音可，律齐， HR95次/分， P2A2， 未及病理性杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿，右膝关节处有一约10cm伤口，已缝合，未拆线。 既往史 10多天前曾有右膝关节外伤史，平素体健，否认冠心病、糖尿病、高血压病等病史。 思考 患者以反复晕厥、血压低为主要表现入院，考虑晕厥主要由哪些疾病引起？ 辅助检查？ 晕厥鉴别诊断 体位性 心律失常 心肺器质病变 * 血管迷走神经性 颈动脉窦 反射异常 咳嗽 排尿后 药物诱发 肾衰 缓慢性 病窦 房室传导 快速性 室速 室上速 长QT间期综合征 主动脉瓣狭窄 肥厚梗阻性心肌病 肺动脉高压 肺栓塞 ACS 脑血管病变 神经介导 不明原因 = 18% 56% 2% 20% 3% 1% Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928 脑血管窃流综合征 一过性脑缺血脑缺氧 癫痫 脑血管意外 回顾病历资料 症状 晕厥 查体 BP60/33mmHg， SpO2 90%（高流量吸氧下），颈静脉充盈， P2A2 ，右膝关节伤口。 既往 10多天前曾有右膝关节外伤史 不明原因晕厥，制动史 怀疑肺栓塞 肺栓塞临床可能性测评表（Wells 评分） 此患者为4.5分，中度怀疑 初步诊断 晕厥查因：肺栓塞？ACS?心律失常？ 下一步检查 肺栓塞？ 血气、ECG、CTA、D-Dimer、 心脏+双下肢静脉彩超 ACS? cTnI、ECG 心律失常？ ECG、Holter 三大常规、生化等检查 辅查（一） cTnI 0.45 ug/l 血气 PH7.362 PaO252 mmHg，PaCO233 mmHg，HCO3－21mmol/L D-Dimer 3341 μg/L 大便OB 2+ ECG 窦性心律，RBBB 辅查（二） CTA 1 右肺动脉主干及双侧下肺动脉肺栓 塞，以左下肺栓塞明显 2 左肺下叶少许炎症 3 双侧胸腔积液伴左侧胸廓少许胸膜粘连 辅查（三） 心脏彩超 左室舒张功能轻度减低。三尖瓣返流，肺动脉高压（65mmHg）。EF 52%。 双下肢静脉彩超： 1.右侧股总静脉血栓形成（