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肾综合征出血热 六安市人民医院感染科 赵德成 肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syudrome, HFRS），是世界上分布最广、发病数量最多、危害最大的一种疾病。1982年，WHO统一命名为肾综合征出血热。为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。 [病原学] 归属布尼亚病毒科（Bungaviridae）的汉坦病毒属，统称汉坦病毒。根据血清学检查：汉坦病毒至少可分为20型，其中4型经WHO汉坦病毒参考中心认定：汉滩、汉城、普马拿、希望山四种病毒。 引起人类HFRS为：汉滩、汉城、普马拿、贝尔格莱德－多布拉伐病毒。 我国主要是汉滩、汉城（鼠） 病毒基因结构及特征： 汉坦病毒是由核心和表膜组成，其基因组位于核心部分，含有三段单股负链RNA。即大（L）、中（M）和小（S）三个基因断。 L－L片段基因只编码一种蛋白质，即RNA聚合酶。 M－编码包含G1和G2的两个糖蛋白的前体大蛋白→膜蛋白 S－只编码一种蛋白、核衣壳蛋白（结构蛋白）NP 糖蛋白――有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇。抗原出现最早，有利早期诊断。 膜蛋白――含中和抗原和血凝抗原，诱导宿主产生具有保护作用的中和抗体。 [流行病学] 一、宿主动物和传染源： 在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动和传染源，林区则是大林姬鼠。为多宿主性的自然疫源性动物源性疾病。 二、传播途径：5种 动物源传播： 1．呼吸道：鼠类的病毒排泄物如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成的气溶胶，能通过呼吸道而感染人体。 2．消化道：口腔、胃粘膜感染。 3．接触传播：被鼠咬伤或破损伤。 4.母婴传播：孕妇感染后可经胎盘感染胎儿。 5.虫媒传播：曾有报告寄生于鼠类身上的革螨或恙螨具有传播作用。 [人群易感性和免疫力] 地区性：主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。目前世界上31个发病国家和地区中，我国疫情最重，次为俄罗斯、韩国和芬兰。 季节性和周期性：虽然本病四季均可发病，黑线姬鼠传播者以11月至次年1月份为高峰，5-7月为小高峰。家鼠传播者3-5月为高峰，相隔数年有一次较大流行。 季节性：一年四季均可发病，但有明显高峰季节 人群分布：男＞女 青壮年多 农民多 易感性：人群普通易感，本病隐性感染率为2.5-4.3%. [发病机理与病理解剖] HFRS的发病机制 ：病毒作为始动因素，一方面可直接导致感染脏器和功能损害，另一方面，可激发机体的免疫应答。此外，机体神经内分泌的变化、炎症介质及血管性物质的释放以及严重的内环境紊乱，使病情错综复杂。 病毒进入人体后随血流侵入血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾、淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血流引起病毒血症。由于病毒感染和感染后引起的免疫反应导致细胞结构和器官功能损害。 一、病毒直接致病学说 病毒直接致病必须满足3个条件： （1）在感染组织或器官中检出HV抗原或V。 （2）伴有明显的病理改变。 （3）所见病理损害非继发性损害或异常免疫应答所致 。 二、关于免疫发病学说 1．大多数病人为中青年者，且中青年病人危重型较多，说明免疫应答强弱与发病轻重有密切关系 。 2．动物实验证明：幼龄鼠死亡率＞新生乳小鼠，表明免疫病理损害在HFRS发病过程中均起重要作用。 3．临床观察I型与Ⅲ型变态反应有关的免疫检测指标的消长与临床病情发展，病期的演进等密切相关。 三、各种细胞因子和介质的作用 EHFV能诱发机体的巨噬细胞和T细胞等释放各种细胞因子和介质，其中：白介1．TNF引起发热，一定量TNF能引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素－II等的升高，能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功能衰竭。 病理生理：基本病理变化 1．休克：本病病程的3－7d常出现低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称继发性休克。 2．出血： ①血管的损伤； ②血小板减少和功能障碍； ③肝素类物质↑； ④DIC所致凝血机制异常。 3．急性肾功能衰竭： ①肾血流不足； ②肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤； ③肾间质水肿和出血； ④肾小球微血栓形成和缺血性坏死； ⑤肾素、血管紧张素激活； ⑥肾小管管腔被蛋白，管型所阻塞。 病理解剖： 1．血管病变：基本病变是小血管内皮细胞肿胀，变性和坏死。 2．肾脏病变：脏器病变以肾脏最明显。 3．心脏：右心房内膜下广泛出血甚达肌层或心外膜下。 4．脑垂体及其它脏器：垂体肿大、前叶显著充血、出血和凝固性坏死 [临床表现] 不同年度、地区、季节、类型、