护理文书书写规范1.ppt.ppt

是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 用蓝笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项；日期使用阿拉伯数字书写，具体到分; 眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、ID号、手术日期、手术名称等 ; 器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名 ; 术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。 物品的清点要求与记录 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写; 手术中追加的器械、敷料应及时记录; 手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录; 手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师; 清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。 大便中的水分 稀便（水样便）：前者大致相同。唯含水量更高8 0%以上，含气量更多，撒落面积更宽广。其过程宛如夜空中施放烟花。先是一声巨响，突然绽开，屎花向四处散落。。。如能在几乎来不及的情况下，突然觅得厕所，以自己都无法相信之速度，宽衣解带，就在刚就位之瞬间，轰然一声巨响。。。然后一切恢复平静。此种仿佛死里逃生后，暗自窃喜之心情，实是言语难以形容。 大便中的水分 大便失禁（水样便）：此种情况，大都发生于会议，行路，课堂，约会之际。绝少于马桶之上。水样便分三种：其一，无预警的不自觉自然渗出。其二，误为气体，排除确实液体。其三，肠胃不适，自知将有小物排出，但不确知气体或液体，而周遭又无如厕之处，或身处要事之中，无法抽身，只好一搏。不幸，随即感觉一股凉意自肛门渗出。其含水量也在８０％以上。 其他出量 引流量 ：同尿量一样测量方法； 渗出液（大面积烧伤）：用称重法来记录； 呕吐：同上法； 腹泻：（参考大便含水量来记录）。 医院常用食物含水量 食物 单位 原料重量（g） 含水量（ML） 食物 单位 原料重量（g） 含水量（ML） 米饭 1中碗 100 240 松花蛋 1个 60 34 大米粥 1大碗 50 400 藕粉 1大碗 50 210 大米粥 1小碗 25 200 鸭蛋 100 72 面条 1大碗（2两） 100 250 馄饨 1大碗 100 350 馒头 1个 50 25 牛奶 1大杯 250 217 花卷 1个 50 25 豆浆 1大杯 250 230 烧饼 1个 50 20 蒸鸡蛋 1大碗 60 260 油饼 1个 100 25 牛肉 100 69 豆沙包 1个 50 34 猪肉 100 29 菜包 1个 150 80 羊肉 100 59 水饺 1个 10 20 青菜 100 92 蛋糕 1块 50 25 大白菜 100 96 饼 干 1块 7 2 冬瓜 100 97 油 条 50 12 豆腐 100 90 煮鸡蛋 1个 40 30 带鱼 100 50 各种水果含水量 名称 重量（g） 含水量（ML） 名称 重量（g） 含水量（ML） 西瓜 100 79 葡萄 100 65 甜瓜 100 66 桃子 100 82 西红柿 100 90 杏子 100 80 萝卜 100 73 柿子 100 58 李子 100 68 香蕉 100 60 樱桃 100 67 橘子 100 54 黄瓜 100 83 菠萝 100 86 苹果 100 68 柚子 100 85 梨子 100 71 广柑 100 88 住院病人压疮评估单 符合下列条件者应填写压疮评估单：新入院、病危、病重、一级护理、截瘫、长期卧床、强迫体位、肥胖、大小便失禁、极度营养不良 、昏迷、老年（≥70岁）、过度消瘦、高度水肿病人及由于各种原因致强迫体位需要严格限制翻身者； 眉栏应填全，如遇转科时科别、病区、床号用箭头表示； 带入压疮患者及高危病人（评分＜12分），护士应填写《高危监控跟踪记录单》进行跟踪监控，正确记录压疮的范围、创面等情况，同时告知患者及家属并签