药品经营质量管理规范认证（GSP）申请表（批发）-受理编.docVIP

受理编号： 档 号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （批发、零售连锁总部） 申请单位：　　 （公章） 填报时间：　 　年　 　 月　 　 日 受理部门： 受理日期：　 　年　 　 月　 　 日 山西省食品药品监督管理局 填 报 说 明 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，执业药师应附已注册完毕的执业药师资格证、注册证原件（审后退回）、复印件，其它专业技术职称附证书和学历证书的复印件。 认证申请书及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地 址 邮 编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工人数 上年销售额（万元） 法定代表人 （企业负责人） 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门 负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 市 级 食 品 药 品 监 督 管 理 部