残疾津贴申请表.doc

殘疾津貼申請表 受益人資料 受益人姓名：（中文） (外文） 性別：　　　 男 女 出生日期：_____日/_____月/________年 澳門特區永久性居民身份證聯絡電話 殘疾評估登記證編號:________________　　申請中 第三人資料 （僅適用於由第三人提申請的情況) 提申請者姓名： 身份證號碼： 聯絡電話： 所屬機構（如適用）： 聯絡地址： 與申請人之關係： （以情況，必須附同能證明關係的文件） 配偶　　直系尊親屬　　直系卑親屬　　其他代理人　 （以情況，必須） 被授權人 本人（受益人）聲明授權________________________________ (被授權人)，與本人之關係為_____________________，以本人的名義向社會工作局提出殘疾津貼的申請，並由其按本人的意願填寫本申請表並將之連同載有本人個人資料的文件向社會工作局提交。 受益人簽署：___________________ 日期: ______日/______月/________年 嚴正忠告 所有填寫的資料及提交的證明和文件必須屬實，如發現任何不法的事情，社會工作局將按現行法律追究。 尤其是： -《刑法典》第二百五十條（使用虛假證明）：使用虛假之證明或證明書，目的為欺騙公共當局，損害他人利益，或為自己或他人獲得不正當利益者，處最高一年徒刑，或科最高一百二十日罰金。 -《刑法典》第二百五十一條（使用他人之身份證明文件）：意圖造成他人或本地區有所損失，又或意圖為自或他人獲得不正當利益，使用發給予他人之身份證明文件者，處最高三年徒刑或科罰金。 註：罰金之數額為每日澳門幣 50 圓至10,000 圓。 户資料 （收取殘疾津貼用） 本澳銀行戶： 銀行名稱: 澳門幣銀行號: 戶持有人（只選其一）： 受益人個人持有 聯名戶　　 戶聯名人姓名： 第三戶　　　 戶持有人姓名： （戶聯名人 及 第三戶的持有人 必須填寫以下聲明） 本人（戶持有人）___________________________，身份證編號：_____________，聯絡電話：____________，地址：_____________________________________________，知悉及同意受益人使用本人的銀行戶收取殘疾津貼，並承諾會把收到的金額全數交給受益人。特此聲明！ 戶聯名人/第三戶持有人簽署：_________________ 日期: ______日/______月/________年 (僅適用於受益人在上一年度或之前已提出申請殘疾評估登記證但沒有提出申請殘疾津貼的情況) 基於本人/受益人於上一年度已具備申請殘疾津貼的所有條件，包括： 　　　1.上一年度已屬澳門特區永久性居民；及 　　　2.上一年度或之前已申請殘疾評估登記證；及 　　　3.本年度首次申請殘疾津貼。 　　按照第9/2011號法律第十條規定，現特申請發放上一年度的殘疾津貼。 簽署欄 (必須填寫，) Ａ.本人（受益人）聲明： 本申請表內所填入的資料全部屬實 知悉社會工作局會透過「殘疾評估資料庫」，查證本人所屬的殘疾類別及級別； 知悉並明白同載於本件的《個人資料收集聲明》 簽署：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日/＿＿月/＿＿＿年 本人（提岀申請者）聲明如下： 本申請表內所填入的資料全部屬實 知悉社會工作局會透過「殘疾評估資料庫」，查證受益人所屬的殘疾類別及級別； 已確保告知社會工作局處理及使用其個人資料的目的、方式及用途，以及要求查閱及更正相關資料的途徑；載於本件的《個人資料收集聲明》 簽署：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日/＿＿月/＿＿＿年 社會工作局專用 收件簽署：＿＿＿＿＿＿＿　員工編號：___________　日期：＿＿日/＿＿月/＿＿＿年 收件單位蓋印：＿＿＿＿＿＿＿＿ 的文件 備註 身份證明文件 必須提供以下任一文件： - 有效或可續期的澳門特區永久性居民身份證影印本 - 其他能證明其具澳門特別行政區永久性居民身份的文件或證明。 居所證明 必須提供以下任一文件： - 現居所的水、電或電話費單影印本 - 其他能居所地點的文件 銀行賬戶 供轉賬用的賬戶資料 必須提供