左室射血分数保留的心力衰竭进展答题.ppt

左室射血分数保留的心力衰竭研究进展 急诊科 梁 军 概 念 术语与名称的演变 概念 以往概念心室收缩后，在静脉回流正常情况下，心室恢复原来容量及压力的能力为舒张性，不能恢复者称为舒张功能降低或衰竭。 近年概念又称射血分数保留的心衰（HFpEF），是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(>0.50 or0.45)，但有心衰症状、体征和临床表现。 流行病学 流行病学 易患因素 老年 女性 高血压伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病和心肌缺血 肥胖 限制性和侵润性心肌病 诱发因素 房颤 肾功能不全 肺炎 贫血 发病机制 细胞分子学机制 容量-压力机制 其他 发病机制 细胞分子学机制 发病机制 细胞分子学机制 发病机制 细胞分子学机制 发病机制 左室容量-压力机制 发病机制 左室容量-压力机制 发病机制 有效舒张期的改变 发病机制 E峰受损 发病机制 心房作用 发病机制 PR间期过长/短 发病机制 心室-动脉偶联异常 心血管储备功能受损 心肌细胞能量和骨骼肌代谢异常 炎症 肺动脉高压和对右室影响 肾功能不全 共存疾病 诊断 2013年ACC_AHA心衰指南对心力衰竭的分类 诊断 2014中国心力衰竭指南（1）主要临床表现为： ①有典型的心衰症状和体征。 ②左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（≥45％）且心脏（尤其左心室）大小正常。 ③有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚）和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。（2）符合本病的流行病学和人口学特点： 大多为老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见于女性，部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖或代谢综合征等。（3）BNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高，或至少在“灰色区域”。 诊断 1+1+1诊断模式 诊断 1+1+1诊断模式 诊断 1+1+1诊断模式 治疗 β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂 SENIOR研究：服用奈比洛尔，EF>50%的HFpEF亚组没有阳性结果。 ELANDD研究：奈比洛尔，不改善HFpEF患者症状和活动耐量。 OPTIMIZE心衰注册研究：服用β受体阻滞剂患者60-90天死亡率、再住院率没有减少。 COHERE注册研究：EF>50%患者死亡率、再住院率增加。 小样本研究发现维拉帕米能改善HFpEF患者症状和活动耐量。 治疗 ACEI和ARB CHARM preserved研究：坎地沙坦组死亡率没有明显下降，心衰再住院率下降。 PEPCHF研究：复合终点事件没有明显下降，随访一年分析培哚普利倾向获益。 I-PRESERVE研究：厄贝沙坦组主要复合终点和次要终点事件没有显著统计学差异。 治疗 地高辛 DIG临床试验：全因死亡率、心血管死亡率、心衰死亡率、住院率没有明显差别。地高辛组心衰住院率呈下降趋势。 治疗 新的治疗方法 RELAX研究（磷酸二酯酶-5抑制剂改善舒张性心衰患者的临床状态和运动能力试验）治疗组患者不但最大氧耗量、6min步行距离、超声心动图的心脏结构和组织多普勒的血流动力学指标、心脏磁共振影像的心肌结构以及神经内分泌的激活均无改善，而且症状、临床状态或生活质量也均无改善，因此排除了这类药物在HFpEF应用的可能性。 PARAMOUNT研究血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂减少脑钠肽和左房容积，但包括舒张功能的其他超声心动图相关参数并没有改善。 Aldo-DHF研究（醛固酮受体拮抗剂在HFpEF的应用）螺内酯组超声心动图的舒张功能指标和左室质量指数显著改善，但患者的最大氧耗量、症状和生活质量均无改善 治疗 新的治疗方法 他汀：GISSI心衰实验，瑞舒伐他汀未提示任何获益 窦房结抑制剂-伊戈布雷定：EDIFY研究 可溶的鸟苷酸环化酶激动剂-利奥西呱：DILATE-1 Ⅱa临床试验 钙循环调节剂 运动 器械治疗 治疗 2013年ACC_AHA心衰指南有关HFpEF治疗的内容 治疗 2014年中国心力衰竭指南有关HFpEF治疗的内容 积极控制血压:<130/80mmHg (Ⅰ A) 应用利尿剂 (Ⅰ C) 控制和治疗其他基础疾病和合并症 血运重建治疗 (Ⅱa C) 同时合并有HFrEF时，以治疗后者为主 治疗 总结一下目前尚无HFpEF特异性治疗，利尿剂和合并症治疗是仅有的治疗手段。ACEI和ARB类药物不减少HFpEF死亡率；地高辛不影响HFpEF和HFrEF死亡率，但对两类心衰恶化引起的住院或死亡均有益。β受体阻滞剂对HFpEF无益。螺内酯改善舒张功能和心肌肥厚，但不改善临床结局。西地那非不改善HFpEF患者运动能力、生活质量或临床状况。 仍需更多循证医学证据支持 治疗 目前HFpEF的治疗仍以经验性治疗为