脑出血的诊治进展脑出血的诊进展治进展.ppt

　　　　　脑出血 　　　　　Intracerebral hemorrhage (ICH) 　　　重庆医科大学附属第一医院神经内科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　秦新月 定义 　　　原发性脑出血是指非外伤性脑实质内出血。 分类 　　　　　　　　　　　　 　 ┌脑血栓形成 ┌脑梗塞 ┌ 缺血性 └脑栓塞 └短暂脑缺血发作(TIA) 急性脑血管病 ┌脑出血 └出血性 └蛛网膜下腔出血 流行病学调查 发病率随受调查人群的民族、居住地域、性别、年龄、饮食习惯等不同而不同。中国人常达100/10万人以上。中国人的脑出血占全部脑血管疾病的１0%。（SAH占7%）病死率几乎均在50%以上。 二、病因及危险因素 慢性高血压 (chronic hypertension) 是脑出血最常见最直接的原因。 2.非高血压患者的急性血压增高. 在极度情感刺激、屏气用力或使用拟交感药物等血压急剧升高的情况下，发生脑出血的危险性增加。 寒冷及脑过度灌注（颈动脉内膜剥脱术）时发生脑出血的机制可能类似。 3.脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy) 70岁以上脑出血患者的主要原因之一，所致脑出血的再出血率高，常呈多灶性。 4.动、静脉畸形和动脉瘤(vascular malformations　，aneurysm）) 　　　脑出血的重要原因，14-45岁的脑出血患者的主要病因。 肯定的危险因素： 高血压 抗凝治疗与溶栓药物(use of 　　anticoagulant medications) 饮酒(chronic alcohol use) 　低胆固醇血症　 　　　(hypocholesterolemia) 三、病理改变 1.出血部位： 壳核出血是最常见的出血部位，这一类型几乎占全部脑出血的3／5。 2.出血方式： 不同病因的脑出血，出血方式亦有差异。高血压病、CAA、AVM和动脉瘤等原因引起的脑出血，出血方式常为血管破裂，出血量较大；脑静脉血栓形成、栓塞、血液病、感染等引起的脑出血常表现为点状、环状出血，出血量不大。 一支血管破裂导致脑出血后，附近血管可因机械压迫扭曲而破裂，或因缺血、缺氧而坏死，从而导致瀑布或雪崩式出血，使血肿体积扩大。 3.活动性出血： 　　　早期血肿体积扩大的患者，约占全部脑出血的1／3左右。 4.出血的吸收与组织的修复： 脑出血停止后数小时，血凝块即开始形成，血清亦逐渐析出。 四、病理生理 脑出血后，除血肿本身的占位效应外，尚通过以下病理生理过程，加重脑损害，对患者的生命与功能预后起重要影响。1.血肿周围脑组织缺血： 脑出血后，血肿周围脑组织，以及血肿远隔部位甚至血肿对侧半球均存在明显的血流量降低。 2.白细胞浸润： 血肿周围脑组织亦存在明显白细胞浸润。 3.神经内分泌障碍： 高血压性脑出血患者存在血管加压素(AVP)与心房利钠肽(ANP)的水平失衡，并可引起细胞或组织水肿。 4.血肿周围组织代谢紊乱： 主要表现在局部糖原和葡萄糖增加，磷酸肌酸浓度升高，ATP减少，乳酸含量明显增加。 五、临床表现 1.起病形式： 突然起病。90%以上脑出血患者的首发症状为局灶性。部分患者因活动性出血症状可进行性恶化，甚至持续24h以上。 2.意识障碍： 起病时，仅少数患者有意识水平降低，但在整个病程中，大多数患者有不同程度的意识障碍。血肿体积与意识水平的关系最为密切。 3.头痛与呕吐: 头痛是脑出血的最重要的症状之一。脑叶与小脑出血的头痛最为突出，而少量出血与脑深部出血可能完全没有头痛或轻度头痛。呕吐常为病灶累及前庭结构或呕吐中枢的结果，提示颅压增高或继发脑室出血。 4.痫性发作: 约10％的患者在脑出血急性期出现痫性发作，常为局灶性。脑叶出血患者更常见。 5.脑内脏综合征： 主要表现为上消化道出血、中枢性肺水肿、中枢性心脏损害、中枢性高热等。可迅速危及生命。脑干受累时尤其突出。 6.局灶症状： 局灶症状与血肿部位密切相关。 (1)壳核出血: 高血压性脑出血的最常见部位。主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视麻痹及失语（优势半球出血）。 (2)尾状核出血: 主要表现为头痛、呕吐、意识水平