公立医院内部控制制度整体层级有效性判断参考项目.docVIP

公立醫院整體層級自行評估明細表【控制環境】 (適用於急性一般病床100床以上之醫院) ○○年度 評估期間：○○年○○月○○日至○○年○○月○○日 判斷項目 評估單位 評估結果 佐證資料清單 評估情形說明 改善措施/ 具體興革建議 1.1遵循公務倫理　型塑醫院文化 1.1.1 是否定期傳達公務員廉政倫理規範及其相關規定與醫事法令(含醫師誠信手冊)，如發生違反前述規定等案件，是否依相關規定處置？ (參考法令：公務員廉政倫理規範、醫療法等法令) 政風或人事單位 □落實 已定期傳達公務員廉政倫理規範及其相關規定與醫事法令(含醫師誠信手冊)，且如有涉及違反前述規定等案件已全數依規定處置。 □部分落實 未定期傳達公務員廉政倫理規範及其相關規定與醫事法令(含醫師誠信手冊)，或僅針對部分涉及違反前述規定等案件依規定處置。 □未落實 未定期傳達公務員廉政倫理規範及其相關規定與醫事法令(含醫師誠信手冊)，且未針對所有涉及違反前述規定等案件依規定處置。 1.2支持內部控制　督導工作執行 1.2.1 是否定期或不定期召開內部控制小組及內部稽核相關會議，督導內部控制(含內部稽核)辦理情形並落實會議決議？ （參考法令：強化內部控制實施方案） 內部控制小組幕僚單位（內部稽核幕僚單位） □落實 已定期或不定期召開會議並落實會議決議。 □部分落實 未定期或不定期召開會議或未落實會議決議。 □未落實 未召開會議。 1.3授予權限責任　落實職能分工 1.3.1 各部門的職掌及職務規範是否明確？ (參考法令：衛生福利部訂定104年度醫院評鑑基準及評量項目第1.2.1號) 綜合研考單位 □落實 1.訂有醫師、護理、醫事、行政各部門之職掌及業務規範或業務手冊，包括各級主管、人員之管轄業務內容、權責範圍及授權等相關事項。 。訂定員工招募。.依據相關法令訂定適當的薪資制度，並有規範加薪、獎金等事項 3.適時檢討人力之運用，包含人員留任率、空缺率等，並視情形改善。 □部分落實 僅部分點次落實執行或僅部分單位(部門)落實執行。 □未落實 以上點次皆未落實執行。。公立醫院整體層級自行評估明細表【風險評估】 (適用於急性一般病床100床以上之醫院) ○○年度 評估期間：○○年○○月○○日至○○年○○月○○日 判斷項目 評估單位 評估結果 佐證資料清單 評估情形說明 改善措施/ 具體興革建議 2.1確認醫院目標 辨識相關風險 2.1.1 是否辨識整體與作業層級目標無法達成之風險，且於相關表件記錄目標與其相對應之風險項目? （參考法令：行政院所屬各機關風險管理及危機處理作業基準及手冊、政府內部控制制度設計原則） 綜合研考單位 □落實 已完成風險辨識，並於相關表件記錄風險辨識結果。 □部分落實 未完成風險辨識，或未於相關表件記錄風險辨識結果。 □未落實 未完成風險辨識，亦未於相關表件記錄風險辨識結果。 2.2辨識貪腐風險 強化廉政透明 2.2.1 是否掌握可能涉及貪腐風險事件之動態資料，包含可能發生受賄、違背職務、濫用職權、消極不作為、行政效率不彰及未適當公開資訊等，辨識影響政府公信力之風險來源，定期辦理廉政風險評估，並將評估結果簽報院長或提報廉政會報？ （參考法令：國家廉政建設行動方案、政風工作手冊等） 註：未設置專責政風人員之教育部所屬大專院校附設醫院，本判斷項目得調整為： 是否依『教育部所屬機關學校兼辦政風業務人員遴選及管理實施要點』規定建立政風狀況之掌握及通報機制並落實執行？ 政風或人事單位 □落實 已定期辦理廉政風險評估並將評估結果簽報院長或提報廉政會報。 □部分落實 已定期辦理廉政風險評估，惟未將評估結果簽報院長或提報廉政會報。 □未落實 未定期辦理廉政風險評估。 註：未設置專責政風人員之教育部所屬大專院校附設醫院，評估結果得調整為： □落實 已建立政風狀況之掌握及通報機制並落實執行。 □部分落實 已建立政風狀況之掌握及通報機制，惟部分案件未依前開機制落實執行。 □未落實 未建立政風狀況之掌握及通報機制。 2.3落實風險分析 評量處理風險 2.3.1 是否分析風險，並於相關表件記錄風險分析結果，俾評量決定需優先處理之風險項目? （參考法令：行政院所屬各機關風險管理及危機處理作業基準及手冊、政府內部控制制度設計原則） 綜合研考單位 □落實 已分析風險，並於相關風險表件記錄分析結果。 □部分落實 未分析風險，或未於相關風險表件記錄分析結果。 □未落實 未分析風險，亦未於相關風險表件記錄分析結果。 2.4因應重大改變 滾動檢討風險 2.4.1 是否辨識政策、業務、法令規定或資訊系統等產生重大改