四川省急救行业管理标准(院前).docVIP

四川省急救行业管理标准（院前） 本标准共包含五部分，分别为: 院前急救法律风险控制指南 院前急救分诊和评估规范 四川省院前急救初步判断标准 四川省院前急救病情及转运风险告知书【范本】 院前急救病历构成要素指南 （一）四川省院前急救法律风险控制指南 一、院前急救总则 生命健康权优先 就近救急 抢救生命 院前急救应留存和记录的法律证据 准备 设施设备： 救护车辆、医疗设备、通讯设备使用管理、维修、保养、更新、耗材补充制度与记录；检查记录；车载设备设施耗材使用记录。 人 员： 医生、护士、驾驶人员、医疗救护员、担架员：工龄、执照文件。 工作制度记录： 人员值班、交班记录；医疗器械和药品使用管理、交接班、查对记录；设施设备消毒隔离记录、感染控制记录。 医护业务文书： 院前病历、院前病人交接记录、病情及转运风险告知记录。 （二）接警 1、时间：呼叫、调度、接警、出诊时间记录。 2、事件信息：呼叫地址、原因、人数、联系电话，初步处理指导录音，事件信息接收记录，出诊人员、车辆信息记录，不能出诊原因记录。 （三）急救现场 1、到达现场时间记录。 2、院前病历记录（患者基本信息、病史、生命体征、体格检查、初步判断、处置措施、急救效果及依据、院内资源呼叫准备信息、出诊人员签字记录）、病情告知记录。 3、图像、录音记录 图像：现场状况、患者面容、创伤部位，可图像留证特殊阳性发现。 录音：非患者本人应答的问诊、病情告知、特殊情况信息、无法取得书面记录的信息。 (四）病史采集 患者本人清醒时，由患者本人提供；患者意识丧失或者无法表达，应询问报警人或者第一时间发现者（同事、亲人、邻居、路人、公务人员等）并记录联络方式信息。 （五）病情告知 1、病情告知对象：患者本人、陪同人员、亲属，未成年人不做选择性方案告知。 2、病情告知内容：患者病情，预后判断，医疗风险、现场急救方案。 （六）患者去向及途中特殊情况 1、患者去向记录 （1）转院 患者疾病超出诊医疗机构的抢救能力，在保证患者暂无生命危险下或者维持生命体征的情况下，可建议转专业医院或者上级医院治疗。病人转院医务人员必须随车护送，如患者或患者家属拒绝，应告知不随车护送可能存在的风险并取得其签字。 患者要求转往其指定医院，在保证无生命危险、不影响其器官预后功能前提下，可以同意其转院要求，去向应书面记录。如患者病情危重，需要立即回院救治，应告知其可能存在的潜在风险及不利后果，患者或家属坚持要求转院，应取得其要求转院的书面签字记录或录音。 拒绝回院 患者轻伤或轻病拒绝随车回院，出诊医务人员应告知其本人可能存在潜在风险及不利后果并取得本人签字或录音（录音本人应亲口回答已经知道风险及不利的后果，坚持不随车回院）；未成年人（无陪伴或陪伴为未成年人）、无陪伴昏迷患者、精神障碍患者，均应接回医院，通知派出所联系其家人或者工作单位。 2、急救途中特殊情况录音记录 以下情况立即呼叫120指挥中心 （1）途中救护车辆出现交通事故或者车辆故障。 （2）途中有其他急救患者拦车。 （3）呼叫现场无患者、患者电话无法联系、地址不明确。 三、特殊患者处治注意 （一）对于自杀、他杀、重大交通事故、工伤、斗殴、枪伤及其他涉及法律问题的患者，病历书写应准确规范、字迹清楚，检查全面仔细，病历要妥善保管,切勿遗失或被涂毁；开具验伤单及诊断证明要实事求是，对诊疗工作以外的其它问题不能随便发表自己的看法，严格执行保护性医疗制度。 （二）对于中毒、服毒患者，应保留患者呕吐物、排泄物以备送毒物鉴定。 （三）对于“三无”患者、无名氏患者、无治疗经费的急危重患者、智障、精神病患者、吸毒、弃婴，采取及时有效的抢救措施保障患者生命，严格病历、图像、录音记录。 四、其他 （一）重大医嘱更改 涉及辅助检查和特异性的辅助检查，应告知家属或者患者，如因患者生命体征不支持辅助检查，应书面告知家属不执行该医嘱的原因。 接收转入的急诊患者 取得转出医院的病情介绍和家属对病史的确认和描述，对于患者入院前的查体应仔细，尤其是专科检查。 （二）四川省院前急救分诊和评估规范 四川省院前急救分诊和评估，按常态院前急救和灾害事故现场两类进行。 1、常态院前急救 1.1首次评估筛查与标记 常态院前急救分诊和评估的工作原则为边救边分。要求5--10秒快速进行，采用ABCD法初步筛查，按红、黄、绿、黑四色标记危重、中度、轻度、死亡四种等级。首次评估时，只有伤员在气道阻塞或大出血两种情况时才立即处理，其他情况均在二次评估后再做处理。 A.Asphyxia——窒息与呼吸困难 B.Bleeding——出血与失血性休克 C. Coma——昏迷与颅脑外伤 D.Dying（die的