药品经营质量管理规范认证（GSP）申请表（批发）-受理编.docVIP

受理编号： 档 号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （批发、零售连锁总部） 申请单位：　　 （公章） 填报时间：　 　年　 　 月　 　 日 受理部门： 受理日期：　 　年　 　 月　 　 日 山西省食品药品监督管理局 填 报 说 明 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，执业药师应附已注册完毕的执业药师资格证、注册证原件（审后退回）、复印件，其它专业技术职称附证书和学历证书的复印件。 认证申请书及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 地 址 邮 编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工人数 上年销售额（万元） 法定代表人 （企业负责人） 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门 负责人 职务 执业药师 或技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 市 级 食 品 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 意见 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审 批人： 年 月 日（公章） 省级食品药品监督管理部门受理意见 经办人： 年 月 日 审 批人： 年 月 日 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员： 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组长： 组员：  认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 纪 检 监 察 部 门 意 见 省级食品药品监督管理部门审批意见 审查意见 经 办 人： 年 月 日 审核意见 处室负责人： 年 月 日 审批意见 分管局长： 年 月 日 局 长： 年 月 日 GSP认证申报资料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表（执业药师附资格证、注册证原件、复印件）。 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格” 或“合理缺项”字样。 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓 名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的