12健康档案题库.ppt

全科医疗健康档案 定义 健康档案是记录与社区居民健康有关的文件资料，它是医疗保健服务中不可缺少的重要组成部分。 完整的健康档案包括以问题为导向的病史记录、健康检查记录、保健卡以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。 科学、完整、系统的居民健康档案，是全科医生掌握居民健康状况的基本工具，是为居民提供连续性、综合性、协调性卫生保健服务的重要依据。 健康档案与病历的区别 社区居民健康档案与以疾病为中心的病史记录方法有显著区别。 生物医学模式的健康档案一般只包括门诊病历、住院病历和保健卡，着眼于描述疾病自然史、患者主诉症状、体征及实验室检查结果，以解决疾病的生物学诊断和治疗为目的，全科医疗本身具有的各种特点，要求其健康档案有别于传统的生物医学模式医疗记录，体现出个体、家庭和社区；生物、心理和社会以及预防、治疗、保健、康复一体化服务等全方位、全过程的管理特色。 建档对象 常住人口 居住半年以上的户籍及非户籍居民 ＊中国公民 ＊在本辖区内居住 ＊居住半年以上 重点人群 0～36个月儿童 孕产妇 老年人（≥65岁） 慢性病患者 重性精神病 重点疾病 建档内容 个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录 填表的基本要求（一） 档案填写一律用钢笔或圆珠笔 字迹要清楚,书写要工整 数字或代码一律用阿拉伯数字书写 数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 写错字时，我们应当使用双横线划去错字，不能用小刀刮去、胶布黏。 填表的基本要求（二） 凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字 对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。 选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字。 基本要求 健康档案的建立 谁来建？ ＊专业预防保健人员：防预专干、妇幼专干 ＊卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人员 ＊社区和村卫生室医师 怎么建？ ＊辖区居民到卫生院、卫生室接受服务时。看病、预防接种、咨询、体检 ＊入户调查 ＊疾病筛查 …… 档案的保存保管 条件要求： ＊具有必需的档案保管设施设备 ＊防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求 ＊指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作 目标要求 ＊保证健康档案完整、安全 方法： ＊医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放 ＊农村地区可以家庭为单位集中存放保管 ＊有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案 居民健康档案编码 统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制， 以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础 第一段为6位数字，表示县以及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260)； 第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》(GB/T10114-2003)； 第三段为3位数字，表示村(居)民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织； 第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 编号= 国家统一的行政区划编码（6位）+ 乡镇或街道 （3位）+ 村或居委会 （3位）+ 居民健康档案流水号 （5位） 420000湖北省 421000荆州市 421001市辖区 421002沙市区 421003荆州区 421022公安县 421023监利县 421024江陵县 421081石首市 421083洪湖市 421087松滋市 性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如1949 01 01。 年（4位）、月（2位）、日（2位） 工作单位： 应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 血型： 在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字