质子泵抑制剂的合理使用题库.pptVIP

质子泵抑制剂的合理使用 苏北人民医院 邵建屏 2014.4 仪征 内 容 一、质子泵抑制剂简介 质子泵抑制剂（proton-pump inhibitons, PPIs）是胃酸分泌的高特异性抑制剂，它通过不可逆地与H+/K+-ATP酶(壁细胞泌酸所需的一种酶)结合，抑制基础胃酸和刺激后的胃酸分泌，这种抑制作用有剂量依赖性及持续性。由于PPI作用于胃酸分泌循环的中末阶段，所以它们几乎可以完全抑制胃酸的分泌。 PPIs具有起效快、抑酸作用强、作用维持时间长、毒性低等优点，成为全球最常用的处方药和非处方药之一，是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物。 质子泵抑制剂适应症 胃食管返流病 消化性溃疡（胃溃疡和十二指肠溃疡） 根除幽门螺杆菌 上消化道出血 卓-艾综合征 应激性溃疡 预防全身麻醉时及衰弱昏迷患者发生的酸吸入 其他 慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未获广泛认同 质子泵抑制剂药代动力学 PPIs为前体药，呈弱碱性，从小肠吸收入血进入壁细胞，在壁细胞酸性环境中活化，活性代谢产物同H+/K+- ATP酶结合，阻止胃酸释放。主要在肝脏代谢（雷贝拉唑除外），经肾清除（兰索拉唑除外） 口服吸收迅速，达峰时间2-4h 起效时间：雷贝拉唑 兰索拉唑奥美拉唑 泮托拉唑 血浆清除半衰期:1~2h 生物利用度:50%-80% 蛋白结合率:95% -97% 不同药物的抑酸能力 质子泵抑制剂夜间酸突破（NAB） 指应用质子泵抑制剂的患者在夜间（22∶00 pm ～ 06∶00 am）胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象 NAB治疗对策可根据不同疾病的pH值, ①选择PPI睡前加服H2-RA，②增加PPI剂量,每日2 次服用，时间在早餐和晚餐前， 因PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应， ③选用第二代PPI。第一代PPI，夜间酸高峰症状较多见，也较严重。 二、质子泵抑制剂与药物相互作用 使胃内PH值发生改变，影响其他药物吸收。 弱碱性药物（酮康唑、伊曲康唑、吲哚美辛），胃内PH值↑，溶解度↓，吸收↓。 弱酸性药物（阿司匹林、地西泮），胃内PH值↑，溶解度↑，吸收↑。 对酸不稳定药物，在胃中破坏减少（地高辛水解减慢），药物吸收和血药浓度↑，中毒风险↑ 。 缓、控释制剂受到破坏，使药物溶出增多 胃酸有助于铁剂、铋剂、钙盐、VB12吸收， PH值升高吸收减少 PPIs均通过肝脏代谢，主要通过P450同工酶——CYP2C19和CYP3A4代谢，能影响其他经此同工酶代谢的药物，反之酶的诱导剂和抑制剂也会影响PPIs的作用。 CYP2C19 抑制剂中，PPI 效果由强至弱排序依次为: 奥美拉唑 兰索拉唑 埃索拉唑 潘托拉唑 雷贝拉唑 奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑主要经酶代谢。 雷贝拉唑主要经非酶代谢，少量酶代谢。 泮托拉唑 P450酶影响小 理论1、通过细胞液的转硫酶来代谢，与P450酶系的亲和力较低，药物相互作用很少。 理论 2、同时通过P450酶系第Ⅰ系统和第Ⅱ系统代谢，当与通过P450酶系代谢的其他药物并用时，其代谢途径可立即转移至第Ⅱ系统，因而不宜发生药物相互作用。 埃索美拉唑是奥美拉唑的S型对映体，对P450酶系的抑制作用较奥美拉唑轻，首过代谢率更低，抑酸强、持久，个体差异小 氯吡咯雷与PPIs 氯吡格雷是前体药物，只有约15%经CYP2C19、 CYP3A4 代谢为活性物质（85%无活性），发挥抗血小板作用,受PPIs抑制CYP2C19作用，其代谢减慢，从而降低抗血小板活性，心血管事件发生率增加（50%）。奥美拉唑最明显。 美国FDA于2009-1-26 与2009-11-27曾两次发出警戒，氯吡格雷与PPI存在相互作用 2010 年3月12 日，美国FDA 再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告:抗凝血药氯吡格雷( 波立维) 具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险 心脏科医师专家共识 对于预防阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPI 最近有研究提示，氯吡格雷长期联合PPI治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷联合PPI治疗的使用 他汀类药物与PPIs 他汀类药物不良反应：横纹肌溶解、血红蛋白尿、急性肾小管坏死 、肾功能衰竭 辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀脂溶性较高，经 CYP3A4酶代谢 氟伐他汀具水溶性兼脂溶性，受酶影响较小，普伐他汀非酶代谢，血药浓度