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重症社区获得性肺炎 CAP 定义 在社区环境（医院外）中罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP诊断 CAP诊断依据 1.新进出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC10×109/L或4×109/L，伴有或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 有1~4中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 SCAP的定义 SCAP的定义目前尚存争议, 没有确切定义及统一标准, 通常指需要入住重症监护病房( ICU) 治疗的肺炎。 需要在ICU治疗的肺炎，包括肺炎病人需要： 通气支持---严重的呼吸窘迫、持续低氧血症、急性呼吸衰竭等； 循环支持---血液动力学障碍； 需加强监护和治疗---脓毒症、其他器官功能障碍 。 流行病学资料不多，在所有CAP 住院患者中, 估计5% ～10%需入住ICU。 CAP患者的病死率: 普通病房为10% ,SCAP为20% ～50%。 SCAP的主要死亡原因是顽固性低氧血症、顽固性休克和多器官功能衰竭。 SCAP的基础疾病 SCAP的基础疾病 COPD; 酗酒者； 糖尿病； 恶性肿瘤； 慢性肝脏疾病； 慢性肾功能衰竭； 神经系统疾病； 免疫功能低下。 约1/3的SCAP病人既往是健康的 常用的肺炎严重程度评价系统 肺炎严重度指数(PSI)评分系统 意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB） CURB-65评分系统 临床肺部感染评分(CPIS) 其他…… PSI 评分系统 肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统 PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗 PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗 PSI分级IV 和 V 必须住院治疗 该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限 CURB-65 评分系统 上述指标每项1分 该评分系统与肺炎严重程度相关 0-1分：门诊治疗 2分需要住院治疗 ≥3分需要入住ICU 2007年IDSA/ATSCAP诊治指南 CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用。 PSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相关性不强 临床研究表明，PSI评分I～III级患者死亡率无显著差异，而对于IV、V级患者，其死亡率也不及CURB-65评分中IV、V级的患者，显示PSI评分系统不能很准确区分患者的病情。 条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构。 推荐联合使用PSI和CURB-65评分系统评价CAP的严重程度。 联合PSI与CURB-65评价标准的局限性 PSI与CURB-65评分标准可以很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但仍存在一定的局限性 预测患者是否需要入住ICU的准确性较差。 导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗。 降低患者的生活质量并使患者的治疗周期延长。 SCAP的诊断标准 IDSA /ATS 2007年SCAP的诊断标准 主要标准: ⑴有创性机械通气; ⑵需使用血管升压类药物的感染性休克。 次要标准: (1) 呼吸频率≥30次/min; (2) PaO2 /FiO2 ≤250; (3) 多肺叶浸润; (4) 意识模糊/定向障碍; (5) 尿毒血症(BUN≥20 mg/dl) ; (6) 白细胞减少(白细胞计数 4 ×109 /L) ; (7) 血小板减少(血小板计数 100 ×109 /L) ; (8) 低体温(深部体温 36 ℃) ; (9) 低血压(低血容量性休克) , 须进行积极的液体复苏。 符合1项主要标准或次要标准3项以上的就可诊断为重症社区获得性肺炎，需要直接收入ICU或高级监护病房。 。 2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染诊治指南 具有下述一项或以上提示SCAP ≥2次收缩压90 mmHg； 严重呼吸衰竭（PaO2/FIO2 250）； 胸片提示炎症累及2个肺叶（多叶受累）； 需进行机械通气； 血管加压药治疗4 h（感染性休克）。 病原学检查 痰培养、血培养； 支气管镜防污染标本毛刷（PSB）和支气管肺泡灌洗（BAL）以及气管内抽吸物定量培养； 胸液培养； 肺炎链球菌尿抗原、嗜肺军团菌尿抗原； 核酸检测；