腰椎间盘突出症标准病历资料.docVIP

余 干 东 方 医 院 姓名 揭官丁 性别 男 年龄 48岁 病区 康复科 床号 +13床 住院 入 院 记 录 姓名：揭官丁 出生地：江西省余干县 性别：男 职业：农民 年龄：48岁 入院日期： 2016-05-14，09：20 民族：汉族 记录日期： 2016-05-14，15：02 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主诉；腰痛伴左侧下肢放射痛3年，加重4天 现病史：患者3年前出现腰痛，疼痛为钝痛、酸痛并向左侧臀部、大腿后方、小腿外侧放射，呈持续性发作，长期站立、咳嗽时疼痛加剧，右侧卧位时疼痛有所减轻，同时伴左侧下肢活动受限，疼痛部位皮肤无红肿。劳累后上述症状加重，曾在当地诊所就诊，用药后疼痛缓解（具体用药不详）。4天前劳累后腰痛伴左侧下肢疼痛、麻木加重，在当地诊所治疗无效而来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。患者自发病以来，神志清、无发热、精神尚可、饮食尚可，睡眠较差，大、小便正常。 既往史：无乙肝、结核等传染病史及其密切接触史。无高血压、糖尿病及冠心病病史。无手术外伤史。无食物、药物过敏史及输血史，预防接种史不详。 个人史：农民，生长于本地，无外地居住史，无血吸虫疫水接触史，无烟、酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。 婚育史：22岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。 家族史：否认有家族性遗传病史. 体 格 检 查 T 36.3℃ P 73次∕分 R 22次∕分 BP 136/89㎜Hg。 中年男性，神志清楚，精神尚可，以育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈疗、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率73次/分，规律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹疗叩诊无移动性浊音。腹壁反射存在、巴氏征、脑膜刺激征阴性。肛门外生殖器正常，脊柱四肢见专科情况。 专科情况：脊柱呈生理弯曲，腰椎侧凸向右侧20°，腰部活动受限，前屈时受限尤为明显，L4-L5腰椎旁1cm处压痛明显并沿左侧臀部、大腿后方放射，棘突处叩击痛明显，双侧下肢直腿抬高试验：左侧40°，右侧60°，加压试验：左侧（＋）， 右侧（-）；股神经牵拉试验：左侧（－）右侧（－）,左侧膝跳反射减退。 辅 助 检 查 2016-05-14 本院门诊腰椎CT片提示；L4/L5椎间盘膨出。 余 干 东 方 医 院 姓名 揭官丁 性别 男 年龄 48岁 病区 康复科 床号 +13床 住院 入 院 记 录 初步诊断： 腰L4/L5椎间盘突出症 医师签名：黄欣旺 余 干 东 方 医 院、‘ 姓名 揭官丁 性别 男 年龄 48岁 病区 康复科 床号 +13床 住院 首次病程记录 2016-05-14，14:50 一：病例特点； 1：中年男性， 2：腰痛伴左侧下肢放射痛3年，加重4天入院， 3：患者3年前出现腰痛，疼痛为钝痛、酸痛并向左侧臀部、大腿后方、小腿外侧放射，呈持续性发作，长期站立、咳嗽时疼痛加剧，右侧卧位时疼痛有所减轻，同时伴左侧下肢活动受限，疼痛部位皮肤无红肿。劳累后上述症状加重，曾在当地诊所就诊，用药后疼痛缓解（具体用药