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呼吸科药历
建立日期： 2015 年 08月 17日 建立人：
姓名 性别 男 出生年月 1951年12月24日 住院号 住院时间： 2015 年 08月17 日 出院时间 2015年08 月26 日 籍贯：四川 民族：彝 工作单位：无 联系方式 身高(cm) 175cm 体重(kg) 50.5kg 血压mmHg 110/70mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟30余年20支/天，饮酒30年，每天2两左右。
既往病史：2年前发现血压升高否认肝炎、结核病史，否认慢性腹痛、腹泻病史，否认贫血、出血史。预防接种史不详。
既往用药史：
长期服用“硝苯地平缓释片 30mg qd” 家族史：
无家族遗传病史。 过敏史：
否认药物食物过敏史 药物不良反应及处置史：
无 入院诊断：
1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期；
2.慢性肺源性心脏病 心功能不全II级；
3.高血压病2级高危组。
出院诊断：
1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期； 2.慢性肺源性心脏病 心功能不全II级；
3.高血压病2级高危组。 临床诊断要点：
1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期：（1）患者老年男性，病程长，病情重，既往有抽烟病史；（2）临床上反复咳嗽咳痰，伴胸闷气等呼吸道症状，常于冬春季好发，每年发作累计2～3月，连续2年以上，并排除其他心肺疾病。慢性肺源性心脏病 心功能II级：（1）老年男性，既往有慢支炎病史；（2）临床上逐渐出现胸闷气紧；（3）剑突下心音增强，P2A2。
2.辅助检查：肺气肿体征，闻及啰音。 治疗原则：
1.呼吸内科护理常规：一级护理。
2.完善辅助检查（急查血常规、肾功、电解质、血气分析、肌钙蛋白，作B超、心电图、痰培养痰找真菌、痰找抗酸杆菌、肝肾功、尿、粪常规、凝血四项、有创五项、胸片、心脏彩超等检查）。3.治疗方面：予哌拉西林他唑巴坦抗感染，多索茶碱，异丙托溴铵雾化吸入解痉，茶碱缓释片平喘，福多司坦化痰等治疗，续观病情变化。 主要治疗药物： 药物名称 用法用量 起止时间 用药目的 哌拉西林钠/他唑巴坦钠 1.875g ivgtt bid 2015.08.17－2015.08.26 抗感染 茶碱缓释片 0.1g po bid 2015.08.17－2015.08.26 解痉平喘 盐酸班布特罗胶囊 10mg po qd 2015.08.17－2015.08.26 解痉平喘 吸入用复方异丙托溴铵溶液 2.5ml 雾化吸入 tid 2015.08.17－2015.08.26 解痉平喘 多索茶碱注射液 0.2g ivgtt qd 2015.08.17－2015.08.26 解痉平喘 福多司坦胶囊 0.4g po tid 2015.08.17－2015.08.26 祛痰 孟鲁司特钠片 10mg po qn 2015.08.17－2015.08.26 抗炎 硝苯地平控释片 30mg po qd 2015.08.17－2015.08.26 降压 枸橼酸喷托维林 25mg po tid 2015.08.19－2015.08.26 止咳 吸入用布地奈德混悬液 1mg 雾化吸入 tid 2015.08.19－2015.08.26 抗炎 硝酸异山梨酯片 5mg po tid 2015.08.19－2015.08.26 改善心功能 药 物 治 疗 日 志 2015-08-17
1.首次病程记
患者老年男性，病程长。反复咳嗽、咳痰20余年，气促2年，加重10余天
主诉：入院前20年，患者常于受凉后出现咳嗽咳痰，咳白色泡沫样痰，易咳出，清晨咳嗽较剧烈，每年发作累计2～3月，连续2年以上，多在冬春季好发，多次住院治疗，诊断考虑“慢性支气管炎”，给予治疗可好转，具体不详。2年前，患者在上诉症状基础上逐渐出现胸闷气紧加重，活动后气促，休息后好转，多次住院治疗，诊断考虑“慢阻肺”，给予患者治疗，具体不详，症状好转出院。10余天前，患者因受凉后出现咳嗽咳痰，伴胸闷气紧，左侧胸痛，痰液白色，左侧胸部隐痛为主，持续性，患者今日为求进一步入院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺部疾病”收入我科。
入院检查：
无
入院查体：
T 36.7 ℃，P98次/分，R 21次/分，BP 136/80mmHg，SPO2 96%。患者轻度喘息，两侧呼吸运动减低，节律规则。两肺呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺部闻及少许干湿性罗音。心界不大，心率98次/分，心律齐，剑突下心音增强,各瓣音区未闻及病理性杂音，余未见异常。
2.入院治疗：
类型
医嘱内容
用 法 用 量
作用
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