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編號 備註 （以上欄位請勿填寫） 財團法人展望基金會 「中租愛心」－大學院校服務性社團活動贊助申請表 壹、社團基本資料 學校 校址 □□□□□ 課指組 電話 傳真 社團 名稱 電話 傳真 負責人 （社長） 連絡 地址 (請提供可收包裹之地址) 系級 E-mail 電話 行動 第 二 聯絡人 連絡 地址 系級 E-mail 電話 行動 社團指導老師 電話 傳真 社 團宗旨 組織架構及規模 貳、本次申請活動企劃內容 活動名稱 活動目的 活動日期 活動日程表 例： 日 期 時間 2/1 2/2 2/3 2/4 08:00~08:30 報到 健康活力操(一) 健康活力操(二) 健康活力操(三) 08:30-10:30 數學課業輔導 英語童謠教唱 品格教育 牙齒保健及預防 10:30~12:00 寒假作業教學 傳統美食DIY 電腦實機學習 兩性教育 (請依實際狀況調整) 活動地點 營隊地點： 住宿地點： 參觀地點： 其他： 活動場地 社團 參與人數 服務對象 及人數 服務對象 特殊性 教育優先區 偏遠地區 離島地區 高山地區(以上四項以教育部公告為準) 原住民部落 其他弱勢團體，請說明______ 服務動機 (請描述選擇此服務對象之原因) 過去提供 相關服務 之經驗 過去五年服務經驗： 服務學期 活動名稱 服務地點 例：96學年第一學期 國小服務營隊 縣鄉國小/部落 95年第二學期 國中成長營 縣鄉國中/部落 過去是否曾針對此次服務對象進行服務？ □ 是 □ 否 活動所需 總金額 活動經費 來源及金額 擬向本會 申請金額 是否申請 其它機構 贊助情形 □否 □是 申請中之機構名稱及金額 (請依實際狀況，確實填寫) 已獲准之機構名稱及金額 (請依實際狀況，確實填寫) 其它參與 機關團體 活動特色 /主軸 人力編組 活動執行 要點說明 (請重點說明，必要時可教案內容) 活動名稱 (活動名稱應與日程表統一) 活動目的 活動執行內容 (請重點說明，必要時可以附件提供教案內容) 時數 所需器材及數量 例： 數學課業輔導 加強學員數學科課業，進行補救教學 針對不同年級學童分組上課，以課本教材內容為主，並輔以補充講義，每班由三位隊員負責，以活潑的授課方式提高學員學習興趣。 120分鐘 講義50份 經費編列 項目 單價(元) 數量 總計 說明/備註 隊員伙食費 /人/餐 人x 餐 學員伙食費 /人/餐 人x 餐 隊員保險費 /人 人 保額： 天數： 學員保險費 /人 人 保額： 天數： 交通費 火車 /人次 人次 若使用多種交通工具，請各自詳列 遊覽車 /台/趟 台x 趟 機票 /趟 趟x 人次 印刷費 學生手冊 /份 份 請分項說明(如學生手冊、講義等) 講義 /份 份 教具費(含文具) 請註明所需材料及數量 住宿費 /人/晚 人x 晚 住宿地點： 場地租借費 租借場地： 雜支 (其他項目可依實際狀況自行增列) 總計 (經費項目請依規定及實際需求編列；補助款僅限於活動費用，不含行前訓練) 活動預期 效果 (以具體且量化之方式呈現為佳) 備註/附件 (如有附件，請詳加說明) 注意事項 請確實依提供之表格進行填寫，勿隨意修改格式，以利審核；違者將不予受理。 本表各欄位，請依實際狀況填寫，若無該項目則可免填。(社長)、第二聯絡人、社團指導老師或其他相關關係人之各項個人資料，均依據《個人資料保護法》等相關規定受到保護。申請者請務必詳閱附件之【中租基金會蒐集、處理及利用個人資料 告知聲明暨同意書】，同意後始送件申請。 ( 我已詳細閱讀以上注意事項並同意。　（請於方框打勾） 社團負責人：　　　　　　　　　　（簽章） 學 校 推 薦 意 見 社團指導老師 課外活動組主管 （簽章） （簽章） 備註: 申請表務必經課外活動組主管及社團指導老師簽名蓋章，並請使用最新表格，否則不