肺栓塞的诊断与治疗-太和医院.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * PE溶栓治疗的指征 大块PE(超过2个肺叶血管)； PE伴休克； 原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰竭者； 　　 溶栓治疗的禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血 近期的自发性颅内出血 溶栓治疗的禁忌证 相对禁忌证 控制不好的重度高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg) 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内) 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术 溶栓治疗的禁忌证 相对禁忌证 近期心肺复苏 血小板100，000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 肝、肾疾病 出血性疾病 溶栓治疗 溶栓的时间窗为症状发作后14天。 溶栓的药物可选择t-PA、尿激酶或链激酶。 SK负荷量250 000／30分钟,继以100 000／h维持24小时； UK负荷量4 400u／kg／10分钟,继4 400u·kg-1.h-1维持24小时； t-PA l00mg／2h,或100mg／2-4h持续静脉滴注 下腔静脉滤网 1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤网(IVC)可预防PE。 PE病人安置滤网的适应证为： 抗凝治疗禁忌而PE已证实； 尽管治疗充分但抗凝失败(例如复发的PE)； 在高危的病人中预防使用。 IVC滤网预防PE而不是预防DVT，当滤网置入时，应使用肝素抗凝，防止进一步血栓形成 外科取栓及导管取栓 　 对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓 禁忌证及经过充分的内科治疗病情迅速恶 化的患者，可考虑外科取栓。另外对于一 些较大的、致命的栓子，也可考虑在局部 溶栓的同时经导管取栓。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 通气/灌注扫描结果的意义 结果 肺栓塞可能性 V/Q均正常 排除 V正常 Q典型缺损 可诊断 V/Q失调 QV 高度可能 90% V/Q失调 匹配 中度可能 50% V/Q失调 QV 低度可能 10% 肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED) 扫描分类 肺动脉造影 例数 确诊PE（阳性率） 高度可能 117 102（87%） 中度可能 331 105（32%） 低度可能 250 39（16%） 正常或接近正常 57 5 （9%） 合计 755 251 肺灌注显像的假阳性率较高,以下情况均可引起放射性核素灌注缺损： 血管腔外 受压(肿瘤、气胸、胸腔积液) 支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等) 局部肺泡缺 氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病) 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭) 肺组织纤维 化(肺囊肿、陈旧性肺结核) 肺切除术后 为减少肺灌注显像的假阳性率,可做肺通气显像以提高诊断的准确性。 肺通气／灌注显像的常见结果： 肺通气显像正常,而灌注呈典型缺损,高度可能是PE； 病变部位既无通气,也无血流灌注,可能是肺实质性疾病,不能诊断PE(肺梗死除外)； 肺通气显像扫描异常,灌注无缺损,为肺实质性疾病； 肺通气与灌注显像均正常,可除外症状性PE。 是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌 注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。 对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。? 螺旋CT、电子束CT 敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 （1）直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 （2）间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全 CT 造影增强CT可显示左右肺动脉及其分支的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为PE的典型表现。 螺旋CT(SCT)及超高速CT