编号-利津县疾病控制中心.doc

照 片 食品流通 编号： 中华人民共和国预防性健康检查用表 从业人员健康检查表 单位： 日期： 年 月 日 姓名： 性别： 年龄： 民族： 文化程度： 工种： 既往 病史 病 名 肝 炎 伤 寒 痢疾 肺结核 皮肤病 其 他 患病时间 体 征 心 肝 脾 肺 皮 肤 手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病 渗出性或化脓性皮肤病 其 他 医师签名： X线胸透或胸部拍片 医师签名： 实 验 检 查 室 检 查 项 目 检 查 结 果 检验师签名 大便 培养 痢疾杆菌 伤寒或副伤寒 肝 功 能 谷丙转氨酶 HBsAg HBeAg﹡ 其他 检查结论： 主检医师签名： 查体机构： （查体专用章） 年 月 日 注：从业人员查体时需交两张一寸免冠照片。 查体单位：利津县疾病预防控制中心 地址：利津县利四路5号 照 片 食品生产 编号： 中华人民共和国预防性健康检查用表 从业人员健康检查表 单位： 日期： 年 月 日 姓名： 性别： 年龄： 民族： 文化程度： 工种： 既往 病史 病 名 肝 炎 伤 寒 痢疾 肺结核 皮肤病 其 他 患病时间 体 征 心 肝 脾 肺 皮 肤 手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病 渗出性或化脓性皮肤病 其 他 医师签名： X线胸透或胸部拍片 医师签名： 实 验 检 查 室 检 查 项 目 检 查 结 果 检验师签名 大便 培养 痢疾杆菌 伤寒或副伤寒 肝 功 能 谷丙转氨酶 HBsAg HBeAg﹡ 其他 检查结论： 主检医师签名： 查体机构： （查体专用章） 年 月 日 注：从业人员查体时需交两张一寸免冠照片。 查体单位：利津县疾病预防控制中心 地址：利津县利四路5号 照 片 餐饮服务 编号： 中华人民共和国预防性健康检查用表 从业人员健康检查表 单位： 日期： 年 月 日 姓名： 性别： 年龄： 民族： 文化程度： 工种： 既往 病史 病 名 肝 炎 伤 寒 痢疾 肺结核 皮肤病 其 他 患病时间 体 征 心 肝 脾 肺 皮 肤 手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病 渗出性或化脓性皮肤病 其 他 医师签名： X线胸透或胸部拍片 医师签名： 实 验 检 查 室 检 查 项 目 检 查 结 果 检验师签名 大便 培养 痢疾杆菌 伤寒或副伤寒 肝 功 能 谷丙转氨酶 HBsAg HBeAg﹡ 其他 检查结论： 主检医师签名： 查体机构： （查体专用章） 年 月 日 注：从业人员查体时需交两张一寸免冠照片。 查体单位：利津县疾病预防控制中心 地址：利津县利四路5号