肾脏活组织检查.doc.doc

第五章 肾穿刺活组织检查 肾脏活组织检查在临床上应用已有近８０年的历史。１９２３年Gwyn首先给一名肾病综合征的病人做了直视下肾活检。１９４４年Alwall对肾脏病患者作了经皮肾穿刺。在我国，１９５８年赵魁丹、周惠英等即已报导。随着电子显微镜的应用和免疫病理学的发展，目前肾活检在肾脏病诊断、治疗、病情演变的随访以及发病机制的研究等方面已成为不可缺少的一项措施。 一、肾活检方法概述 1、开放肾活检 外科手术暴露肾脏下极，直视取材并止血。取材方法有：①刀切取材；②针吸取材；③活检钳取材。开放肾活检取材成功率高，止血效果好，可针对病灶多部位取材。但仍可发生肉眼血尿、肾周血肿、伤口感染及动静脉瘘等。一般认为只有在必需肾活检，而经皮肾活检失败或有禁忌证的情况下，才考虑采取开放肾活检的方法。 2、经皮肾活检 肾穿针经背部皮肤刺入肾下极取材。是目前国内外最普及的肾活检方法。 3、经静脉肾活检 1990年Mal 等介绍这一新方法。局麻后将静脉导管插入右肾静脉，楔入肾下极，经导管放入经静脉肾穿针直达肾下极。穿刺时一方面推进肾穿针刺入肾脏，另一方面用注射器负压吸引肾组织。该方法的优点是损伤肾组织没有血液外流，但要避免穿透肾组织。适应证与开放肾活检相同。 4、经腹腔镜肾活检 在必须肾活检，但经皮肾穿刺失败或有禁忌证的情况下，也可以改用经腹腔镜肾活检。具体方法是：腹腔镜经腹膜后进入肾脏附近，钝性分离暴露肾下极，然后钳取肾组织及局部止血。Gimenez 等对32例蛋白尿和（或）肾功能不全的患者做了经腹腔镜肾活检，其适应证包括：经皮肾活检失败（3例）、过度肥胖（14例）、独肾（5例）、慢性抗凝或凝血机能障碍（6例）、宗教原因拒抗可能输血（2例）、双侧肾脏多发性囊肿及异常体形（各1例）。手术全部成功，所取肾组织量达到肾脏病理检查要求，估计失血量为25.9 ml (5ml~100ml)，手术操作时间为0.8 ~ 3.0 小时 (平均 1.5小时)，术后平均住院时间为1.7 天。1例患者的脾脏组织被误切，但未发生不良后果。1例患者术后肾周出血量达300ml，未作特殊处理，自行缓解。 二、肾活检的临床意义 有关肾活检的临床意义，已经越来越被人们所认识，概括起来有下列几方面： １、病因诊断　一些肾脏病理改变对于肾脏病因诊断具有特异性价值。例如，移植肾脏功能及尿检异常，既可能是排斥反应，也可能是环胞素Ａ肾脏毒性作用，还有可能是原发肾脏疾病的复发，要正确作出诊断及时妥当处理，必须做肾活检。 ２、发病原理诊断　对肾脏活组织进行电镜及免疫学检查，可以显示有无免疫球蛋白、补体、纤维蛋白、脂质成分等的沉积，以及肾脏固有细胞的增殖、炎症细胞的浸润程度等。根据这些改变的性质、程度及部位可以对肾脏疾病的发生原理作出某些判断。例如，肾小球基底膜外侧有大量免疫复合物呈线样沉积，是抗肾小球基膜抗体沉积的特异性表现。 ３、根据肾脏病理类型制定治疗方案　不同病理类型的肾脏病对激素及免疫抑制剂治疗的反应性是不一致的，肾活检有助于及时选择合理的治疗方案，对判断预后也有极其重要的作用。例如，对于临床表现为急性肾炎综合征的患者，如及时做肾脏穿刺活组织检查，病理诊断为细胞型新月体性肾炎，这有助于临床医师及时选择激素与免疫抑制剂冲击治疗和（或）血浆置换疗法，挽救患者的生命。 ４、了解肾脏疾病的活动性　肾脏病理检查可以直接显示肾脏病变的活动性。如细胞增生浸润或渗出常表示病变有明显活动，而纤维化及玻璃样变则为慢性病变及永久性损害。另外诸如血栓形成，新月体内纤维母细胞的多寡等，均可帮助推测病变的活动度，并可提示疾病的发展倾向和预后。 ５、了解临床表现与肾脏病理改变之间的关系　有些病例临床表现数年不变，肾功能亦稳定，肾脏病理也无显著变化；但另一些患者在相同情况下，肾脏活检却显示病变有缓慢进展；甚至有的患者临床上蛋白尿好转，而肾脏组织损害在加重。肾活检可更好地帮助判断疾病进展真实情况。 6、了解肾脏损害进展的严重程度 同一种肾脏病理改变，在疾病的不同阶段，其肾脏损害的程度不同，对临床相同治疗方法的敏感性及其预后也不相同。例如，急进性肾炎时新月体量和质的变化，直接影响临床治疗的反应性：在疾病的初期，新月体形成的数量相对较少，新月体的质以细胞性新月体占优势，这时给予大剂量的肾上腺糖皮质激素或细胞毒性药物冲击治疗，配以血浆置换疗法等疗效均较显著；但是，一旦病程进入晚期，不仅新月体的数量较多，同时其性质也以纤维性新月体为主，这时对各种治疗方案的反应均较差。 7、了解肾脏病理类型的转化 肾脏病理形态不是一成不变的，有时可从一种病理形态转变为另一种病理类型。了解肾脏病理类型的转化对于指导治疗及判断预后也很有