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XX学院 学生社会实践活动团队立项资助 申 请 书 （编号： ） 团队名称： 所属单位： 专题调研、社会调查、科研攻关或科技开发课题名称： 山东大学 二○一四年 月 团队名称 所属单位 团队类别 项目化团队（ ） 体验式团队（ ） 综合型团队（ ） 实践主题 专题调研（ ）社会调查（ ） 支农支教（ ）培训指导（ ） 科普宣传（ ）科技指导（ ） 科研攻关（ ）课题合作（ ） 创新实践（ ）创业实践（ ） 政策宣讲（ ）文化传播（ ） 帮残助困（ ）法律援助（ ） 医疗卫生服务（ ）其它（ ） 专业型岗位体验（ ）非专业型岗位体验（ ） 就业创业见习（ ） 其它（ ） 主题： 接收单位（个人） 接收单位或接收个人所在单位全称 接收单位负责人或接收个人姓名 联络方式 电话： 手机： （接收单位[个人]简介：说明接收单位或个人的基本情况，有无接收我校学生开展社会实践活动的历史及具体活动情况，是否已建立了学生社会实践基地，或有意向建立基地） 活动计划 一、主题 二、背景及意义 三、时间 年 月 日 —— 年 月 日 四、活动地点及路线 五、 预期成果 1项目预期成果 2成果展现形式 宣讲会： 场 讲座： 场 专业培训： 场 调研报告： 篇 支教受益人数： 人 文体演出： 场 捐赠（价值）： 元/衣物√/药品 咨询场次： 次 是否建立实践基地： 其它实践成果： 实践中团队是否拍摄DV： 六、前期准备工作 七、新闻媒体联系报道 八、实践期间完成的任务、详细活动计划及日程安排（可另附页详细阐述） 九、团队安全应急预案（主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等） 团队组成情况 姓 名 性别 学院（中心、所） 学历 年级 身份 证号 家庭 所在地 联系方式 承担 工作 如：2011 指导教师 （专业教师） 姓 名 是否随队活动 工作单位 职务职称 联系方式 电话： 手机： E-mail： 领队（专业教师或学生工作系统教师） 姓 名 工作单位 职务职称 联系方式 电话： 手机： E-mail： 队 长 姓 名 学 院 专业 年 级 学历 本专科生（ ）硕士研究生（ ）博士研究生（ ） 联系方式 电话： 手机： E-mail： 团队构成 总人数： 专业教师： 人，政工干部： 人，本专科学生： 人，研究生： 人 经 费 预 算 交通费 元 住宿费 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 共计 元 团队自筹 申请学校 立项经费 学 院 配套经费 接收单位（个人）支持经费 元 元 元 元 学院团 委意见 负责人签字 （团委盖章） 年 月 日 学院 意见 经初评，同意申报立项，学院给予配套经费 元。 分管副书记（副院长）签字 （党委盖章） 年 月 日 填表说明：1、各级各类实践立项申报团队均需填写此表，其中团队成员总数一般在10人以内；2、实践接收单位的简介、实践项目说明、活动计划、团队组成情况等均可