行政许可申请书.doc

行政许可申请书 申请人姓名： 性别 身份证号码： 所在单位： 住址： 电话： 邮编： 电子邮箱： 申请单位名称： 法定代表人姓名及职务： 地址： 电话： 邮编： 电子邮箱： 委托代理人姓名及身份： 身份证号码： 住址： 电话： 行政许可申请事项： 申请事实和理由： 附件：申请行政许可材料清单 行政许可申请人：（是自然人的签名，法人或其他组织的加盖单位印章） 委托代理人： 年 月 日 申请行政许可材料清单 序号 材 料 名 称 数 量 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 行政许可申请人 本人保证上述提交材料的真实性，并承担相应的法律责任。 （签名、印章） 企业负责人： 年 月 日 行政许可受理机关 （签名、印章） 承办人： 联系电话： 年 月 日 注：本清单一式二份，一份交申请人，一份受理机关留存 药品经营质量管理规范认证申请表 申请单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 黄山市食品药品监督管理局印制 企业名称 （全称） 详细地址 邮政编码 经营方式 经营范围 企业经济 性 质 开办时间 职工人数 上年销售额(万元) 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理机构负责人 职务 执业药师 或技术职称 联 系 人 电话 传 真 企 业 基 本 情 况 《药品经营许可证》申办表 拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期： 年 月 日 受理部门：