2016年版四川省住院病历评分标准解析.pptVIP

2016年版四川省住院病历评分标准解析 乙级病历项目 入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 无体格检查 无专科体格检查(按专科要求) 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 乙级病历项目 首次病程记录无鉴别诊断 首次病程记录无诊疗计划 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 无病危(重)通知书 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 乙级病历项目 入院48小时内无主治医师首次查房记录 未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（接班记录24小时） 转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 会诊病人无会诊记录（会诊单） 乙级病历项目 输血病人未做输血前相关九项检查 无新生儿出生记录（出生情况、脚印等） 病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具体规定)无术前讨论 无按规定手术应经过审批或授权的记录 手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任未审批 乙级病历项目 急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录 手术风险评估表未能术前完成 无出院诊断 出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内完成 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 乙级病历项目 非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情