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放射性物品道路运输1表第1页 共5页 受理申请机关专用 放射性物品道路运输经营申请表 说明 1.本表根据《放射性物品道路运输管理规定》制作，申请从事放射性物品道路运输经营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第5页）。 2.本表可向各级道路运输管理机构免费索取。 3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。 申请人基本信息 申请人名称 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称 负责人姓名 张三 经办人姓名 李四 通信地址 深圳市xx街道xx号 邮 箱 深圳市xx街道xx号 电 话8xxxx 手 机 13xxxx 电子邮箱 xxxx@.com 申请许可内容 请在□内划√，不填注的视为无 请填写拟申请的放射性物品道路运输经营范围 统称 放射性物品 二、放射性物品分类 一类放射性物品 二类放射性物品 三类放射性物品 三、放射源分类 Ⅰ类放射源 Ⅱ类放射源 Ⅲ类放射源 Ⅳ类放射源 Ⅴ类放射源 四、品名 乏燃料 放射性药品 如申请扩大放射性物品道路运输经营范围的，请填写现在从事放射性物品道路运输经营范围 统称 放射性物品 二、放射性物品分类 一类放射性物品 二类放射性物品 三类放射性物品 三、放射源分类 Ⅰ类放射源 Ⅱ类放射源 Ⅲ类放射源 Ⅳ类放射源 Ⅴ类放射源 四、品名 乏燃料 放射性药品 放射性物品道路运输1表第2页 共5页 放射性物品道路运输车辆信息 已购置放射性物品道路运输车辆情况 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定载质量（吨） 车轴数 车辆外廓长宽高 是否配备有效通讯工具 是否安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统 1 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxxx 2 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxxx 3 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxxx 4 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxxx 5 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxxx 6 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxxx 7 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxxx 表格不够，可另附表填写 拟购置放射性物品道路运输车辆情况 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定载质量（吨） 车轴数 车辆外廓长宽高 是否配备有效通讯工具 是否安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统 1 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 是 是 2 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 是 是 3 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 是 是 4 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 是 是 5 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 是 是 6 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 是 是 7 Xxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx 是 是 表格不够，可另附表填写  放射性物品道路运输1表第3页 共5页 如申请扩大经营范围，请填写“现