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革兰氏阳性及阴性菌导致的败血症发病率保持相对稳定，而念珠菌引起的败血症则呈上升趋势。 念珠菌败血症发病率的上升反映了侵袭性操作，免疫抑制，移植，化疗的增加，人类免疫缺陷病毒的出现以及病原菌耐药性的上升。 从1979年到2000年，真菌引起的败血症增加了207%。 在2000年，52.1%的败血症是由革兰阳性菌引起，37.6%由革兰氏阴性菌引起，4.6%则有真菌引起。 数据来源于美国国家医院出院调查报告。 * Ref 1, P1551, C2, Fig3 Ref 1, P1552, C1, ?2, L12-18 Ref 1, P1551, C2, Fig3 Ref 1, P1548-1549, C2, ?last-cont, L16-19 Ref 1, P1548, C2, ?last, L4-10 1. Martin GS et al. New Engl J Med. 2003;348:1546–54. Ref 1, P1548, C2, ?last, L4-10 Ref 1, P1547, C2, ?2, L1-2 * 念珠菌血流感染致死率相当高 虽然获得抗真菌药物越来越容易，但从1980年代到1990年代，因为念珠菌而造成的死亡率却在上升。 这些致死率远远比细菌型血流感染的致死率高的多。 * * 当念珠菌血流感染被确诊时（70%的时间），病情往往被延误了。 延误源于检查过程以及培养时间，通常1.5到2.5天。 任何依赖于阳性培养结果的治疗策略会错过几乎30%的病患而且延误其余70%病患的治疗。 一项2001年至2004年来自Barnes-Jewish医院根据医疗记录与药房数据库的回顾性队列分析，四年期间157名念珠菌血液感染患者被确诊，134名患者在真菌培养结果为阳性后进行了经验性抗真菌治疗。从培养结果确定为阳性，12小时内进行抗真菌治疗的患者有9名（5.7%），12-24小时内进行抗真菌治疗的患者有10名（6.4%）, 24-48小时内进行抗真菌治疗的患者有86名（54.8%）, 48小时以后进行抗真菌治疗的患者为52名（33.1%）. 研究发现，真菌培养结果确定为阳性12h内接受抗真菌治疗的住院死亡风险较12h后开始抗真菌治疗的患者低，但是不具有显著统计学差异，（11.1% vs33.1%；P=0.169）。 * * 该研究为一项回顾性研究，评估延迟抗真菌治疗与死亡率之间的关系。入选了230例患者，其中192例先前用过氟康唑治疗。真菌感染主要为白色念珠菌感染（56%）和光滑念珠菌（16%）。初始抗真菌治疗在当天、1天、2天、3天以上的患者比例分别为40%、17%、14%、12%。相应的死亡率分别为15%、24%、31%、47%。由此可见，延迟抗真菌治疗，可增加患者的死亡率。 * * * Empirical Antifungal Therapy in Treating Febrile Neutropenic Patients John R. Wingard * 本研究在5年期间，对念珠菌属感染的207例患者，评估了进行恰当的经验性治疗和死亡率的关系。 52%的患者是白色念珠菌感染，22%为光滑念珠菌感染，36%为其他念珠菌属感染。可评估患者共199例。 * 我们先来了解一下不同抗真菌药物的作用机制，首先看一下真菌的结构： 真菌有细胞壁和细胞膜。真菌的细胞壁具有外骨骼的功能，可为真菌提供物理屏障，确定真菌细胞形态，承受细胞的膨胀压力。真菌细胞壁由4种主要成分组成；β-(1,3)和(1,6) 葡聚糖，甲壳质以及甘露糖蛋白。麦角甾醇是构成真菌细胞膜的重要成分，具有维持细胞膜的流动性、生物调节以及立体结构的作用。 不同抗真菌药物其作用机制也不相同。 氮唑类，如氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑，通过抑制麦角固醇合成的CYP-450酶，损伤真菌细胞膜并改变其通透性，以致细胞内重要物质摄取受影响或流失而使真菌死亡。由于该类药物也可结合哺乳动物细胞膜中的甾醇（主要是胆固醇），这可能是氮唑类对动物和人类具有毒性的原因。 卡泊芬净是全新的一类抗真菌药物-棘白菌素，其作用机制是通过抑制?-(1,3)-葡聚糖合成酶，从而破坏真菌细胞壁糖苷的合成，而哺乳动物无类似的细胞壁合成过程，所以卡泊芬净对动物和人群的毒性相对就小得多。 * * 目前，国内外已开发上市的抗真菌药物大体上有三大类：即多烯类（如两性霉素B）、三唑类（如氟康唑、咪康唑、益康唑、依曲康唑和酮康唑等）、和新开发上市的棘白菌素（echinocandins）类（如卡帕芬净）。 多烯类：与细胞膜上麦角甾醇结合，引起钾离子和其它成分的过分流失而导致真菌细胞的死亡，特点是：通过肾脏代谢；副作用： 对肾脏代谢毒性大，低钾/镁血症 棘白菌素