23区贫血的个案路径.doc

贫血个案护理追踪 入 院 当 日 案例情景：孙林娣，女，65岁，因“头昏乏力一月余”步入病房,诊断为贫血，无既往病史及食物药物过敏史，平素大小便正常，食纳睡眠欠佳，皮肤黏膜苍白。患者一月前出现头昏乏力，活动后有胸闷。入院后予完善各项检查，血象报告：A Rh+ 型血，白细胞总数 4.12 *10^9/L ，血红蛋白 65.0 g/L ↓，血小板计数 250 *10^9/L ，胃镜提示慢性浅表性胃炎，肠镜提示结肠黑便病，胸部CT示两肺纹理增多，心电图示：窦性心律。现予营养心肌升红细胞，抑制胃酸分泌保胃治疗，二级护理，软食。有家属陪伴，新北区农保。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 患者的生命体征、自觉症状以及皮肤黏膜情况，眼睑、口唇、甲床，舌面、有无头昏乏力，活动后有无胸闷气促，观察患者的神志、睡眠、饮食、二便情况，监测血常规计数 活动无耐力—与贫血导致机体组织缺氧有关 营养失调：低于机体需要量—与贫血代谢增高有关 患者能在护士的帮助下进行适宜的活动 造血营养素的缺乏得到纠正。 1. 指导病人合理休息与活动，减少机体的耗氧量。根据贫血的程度与病人一起制定休息与活动计划。 2. 给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，加强营养，改善病人的全身状况。 住 院 第 1 │ 2 天 案例情景： 患者口腔黏膜破损，夜间诉胸闷，汇报医生予氧气吸入、半卧位，保证患者舒适，予康复新液漱口，输晶体红细胞治疗，为了明确病因予骨髓穿刺。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 患者的生命体征、自觉症状以及皮肤黏膜情况，眼睑、口唇、甲床，舌面、有无头昏乏力，活动后有无胸闷气促，观察患者的神志、睡眠、饮食、二便情况，监测血常规计数。 口腔黏膜受损—与贫血引起口腔炎有关 潜在发并症：贫血性心脏病—与心肌缺血、缺氧有关 睡眠形态紊乱—与夜间胸闷有关 有感染的危险 与严重贫血引起营养缺乏和衰弱有关 知识缺乏：对骨髓穿刺及输血治疗不了解 患者口腔粘膜恢复正常 患者胸闷较前缓解，呼吸频率趋于正常 保证患者充足睡眠 住院期间未发生感染。 配合治疗及检查，输血治疗顺利无任何不良反应。 1. 指导其保持口腔清洁，予康复新液口腔含漱，促进口腔黏膜愈合。 2. 给予缓慢补液，遵医嘱予鼻氧管氧气吸入，给与半卧位。 3.集中各种治疗和护理，给与创造安静舒适的睡眠环境。 4.保持个人卫生，做好口腔、皮肤护理，避免与呼吸道感染人员接触。 5 向患者讲解骨髓穿刺的重要性及必要性，做好骨髓穿刺的护理，成份输血的护理。 住 院 第 3 │ 4 天 案例情景：患者入院第三天14：10突然寒战T38.5℃, 血压波动在100-118/60-67mmhg，脉搏89-98次/分，呼吸22次/分，予退热，抗感染补液对症治疗。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 患者的生命体征、自觉症状以及皮肤黏膜情况，眼睑、口唇、甲床，舌面、有无头昏乏力，活动后有无胸闷气促，观察患者的神志、睡眠、饮食、二便情况，监测血常规计数 体温过高—与感染有关 患者体温正常 卧床休息，减少机体消耗，若有寒战应给与保暖。 补充营养及水分，鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素营养丰富的半流质饮食，每天饮水2000ml以上 高热时应先给与物理降温，禁用酒精和温水擦浴，遵医嘱给与药物降温， 保持皮肤清洁、干燥、防受凉。 出 院 日 案例情景：患者住院第五天，精神好、食欲好、大小便及生命体征正常，遵医嘱予今日出院。骨髓象：核老质幼，小细胞低色素贫血。确诊为;缺铁性贫血 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 评估患者心理状况，药物知识及病情自我监测。 知识缺乏─缺乏补铁治疗相关知识及随访知识。 焦虑—出院回家后病情反复。 患者掌握疾病相关知识、随访时间、病情监测指导。 患者能够说出院后可能出现的症状及正确、有效的预防 指导患者及家属掌握疾病的相关知识，积极治疗慢性胃炎指导患者补充铁剂饮食，按方案坚持治疗。 在家注意自我防护，如胸闷、气促、乏力、黑便、头痛、视力改变等情况，应及时就医。给患者联系电话，有问题随时提供咨询服务。 相关知识点： 贫血的程度（根据血色素分）： 轻度贫血90-110g/L 中度贫血60-89g/L 重度贫血30-59g/L 极重度贫血＜30g/L 贫血患者的主要护理问题及依据： 活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关。 营养失调：与营养摄入低于机体需要量、与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。 知识缺乏：与患者缺乏人体营养需要的知识有关。 口腔黏膜受损 有感染的危险 潜在并发症：贫血性心脏病 贫血相关知识宣教： 首先应加强患者疾病基本知识的宣教，告知其长期贫血者可能导致贫血性心脏病及其他脏器功能的损害，提高患者对疾病重视程度。 提高患