ACEI在肾脏病中正确应用的共识.ppt

降低RASI肾保护作用的因素 遗传背景 RAS的遗因多态性可能影响RASI肾脏保护作用的疗效 ACE基因型为II的糖尿病肾病使用ACEI后蛋白尿 降低明显 Kidney Int 1998；53：1002 ACE基因型为DD的非糖尿病肾病使用ACEI后肾保 护作用明显 Kidney Int 2000；57：274 需要对其他RAS基因进行更为深入的研究 降低RASI肾保护作用的因素 体重超重 肥胖本身可引起FSGS，预后不佳，50%发展至ESRD Nephrol Dial Transplant 2001；16：1790 过去几年肥胖导致的肾小球疾病发生率明显增高 Kidney Int 2001；59：1498 肥胖所致FSGS对ACEI降蛋白尿的作用反应欠佳，多数病人6~12月后反应丧失 Nephrol Dial Transplant 2001；16：1790 对ACEI反应丧失与体重增加有关，降低体重能增进ACEI减少蛋白尿的作用 Nephron 1995；70：35 出生时低体重导致肾单位和胰岛数量减少。 肾单位和胰岛数量少导致肾小球硬化和胰岛功能不足，促使高血压、Ⅱ型糖尿病和肾衰发生。 成年期体重超重加重肾小球高滤过和胰岛负担，促使上述疾病发展 加强妊娠期营养，避免成人期肥胖有助肾脏保护 肥胖促使肾功能恶化的可能机制 （暴露学说） 钠摄入量影响ACEI降MAP和蛋白尿的作用 左图：高盐或低盐饮食服用ACEI 右图：低盐改为高盐饮食和高盐加噻嗪类药物 摄盐量对ACEI作用的影响 饮食中蛋白摄入量对ACEI作用的影响 低蛋白饮食是ACEI降蛋白尿作用的决定因素 enalapril治疗病人 摄入蛋白 （g/kg/d ） 0.3 1.0 蛋白尿 （g/d） 1.7 3.0 中等度蛋白尿病人 摄入蛋白量 （g/kg/d） 1.31 0.81 加lisinopril 蛋白尿 （g/d） 7.4 6.3 3.4 严重蛋白尿应用Lisinopril治疗病人 摄入蛋白量 （g/kg/d） 1.3 0.87 蛋白尿 （g/d） 8.8 5.9 增强RASI肾保护作用的因素 早期治疗 在出现明显肾功能减退前应用RASI可望获得更好的肾保护作用 糖尿病患者在微白蛋白尿期用RASI治疗可明显减少发展至糖尿病肾病的危险 6 6 1 幻灯5 在一个328名白人NIDDM病人的前瞻性研究中，Gall等人研究的结果提示：在NIDDM病人中，在蛋白尿和所有原因的死亡率的危险之关存着一种关系，即随着蛋白尿的增加存活率降低。 34.初诊病人，其血清肌酐浓度超过4-5mg/dl时，建议不使用任何ACEI药物，除非医生有非常充分的理由用于其它治疗目的（如肾病综合征样的大量蛋白尿）。因此此时病人的肾功能衰竭已经很，严重无所谓保护作用作用了，而应昼避免因ACEI应用初期可能引起 的血清肌酐升高，而使本来尚未透析的病人提前进入透析。 如果病人的血清肌酐是在使用ACEI如贝那普利长期治疗的过程中升高达4mg/dl，可以继续ACEI治疗，如果此时停用ACEI，病人的血肌酐水平并不会降低，相反在此后的3－6个月内病人的血压会升高，而这是很危险的。 ACE抑制剂在肾脏病 中应用的共识 北京 肾素—血管紧张素系统（RAS） 肾、心… 血管紧张素原 肺 肾素 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素转换酶 血管紧张素Ⅱ ARB 血管紧张素Ⅱ受体 ACEI 生物学效应 血管紧张素受体 AT1R 3号染色体(人类) 2，17号染色体(啮齿动物) AT2R X染色体 胚胎期: AT1: 24-40% AT2: 60-76% 成年期: AT1: 90-95% AT2: 5-10% 在肾脏发育的不同时期 AT1、AT2受体的表达 AT1和AT2受体的作用 血管收缩 血管增殖 醛固酮分泌 心肌细胞增殖 交感神经活性增加 血管舒张 抗增殖 细胞凋亡 血管紧张素Ⅱ AT1 AT2 缓激肽 非活化BK ACE AngN AngI AngII AT2R AT1R 旁路 ARB RAS的分布与作用 维