董事、监事及高级管理人员情调查表(发送稿)董事、监事及高级管理人员情况调查表(发送稿)董事、监事及高级管理人员情况调查表(发送稿)董事、监事及高级管理人员情况调查表(发送稿).doc

黑龙江华隆电力工程有限公司拟整体变更设立股份有限公司 董事、监事及高级管理人员情况调查表 姓名： 曾用名： 文化程度： 身份证或护照号码： 工作单位： 职务： 联系电话： 电子邮箱： 国籍： 拥有哪些国家或地区的长期居留权： 持有公司股票的数额： 联系地址： 是否在公司领取报酬（包括薪金或津贴），具体数额（年）： 是否为国家或地方公务员: 目前享受国家或政府特殊津贴情况: 本人在其他企业单位任职的情况： 单位名称（全称） 注册资本（万元） 职务 主营业务 与公司及其子公司关联关系 关联人情况调查 1、配偶情况核查： 与本人关系 姓名 身份证号 工作单位 职务 参股/控股公司 参股/控股公司注册资本 持股比例 父母情况核查： 与本人关系 姓名 身份证号 工作单位 职务 参股/控股公司 参股/控股公司注册资本 持股比例 3、配偶的父母情况核查 与本人关系 姓名 身份证号 工作单位 职务 参股/控股公司 参股/控股公司注册资本 持股数额及比例 兄弟姐妹的情况核查：（请真实、准确、完整填写） 与本人关系 姓名 身份证号 工作单位 职务 参股/控股公司 参股/控股公司注册资本 持股数额及比例 兄弟姐妹的配偶情况核查：（请真实、准确、完整填写） 与本人关系 姓名 身份证号 工作单位 职务 参股/控股公司 参股/控股公司注册资本 持股数额及比例 配偶的兄弟姐妹情况的核查： （请真实、准确、完整填写） 与本人关系 姓名 身份证号 工作单位 职务 参股/控股公司 参股/控股公司注册资本 持股数额及比例 7、年满18周岁子女的情况核查：（请真实、准确、完整填写） 与本人关系 姓名 身份证号 工作单位 职务 参股/控股公司 参股/控股公司注册资本 持股数额及比例 子女的配偶情况核查：（请真实、准确、完整填写） 与本人关系 姓名 身份证号 工作单位 职务 参股/控股公司 参股/控股公司注册资本 持股数额及比例 子女配偶的父母情况核查：（请真实、准确、完整填写） 与本人关系 姓名 身份证号 工作单位 职务 参股/控股公司 参股/控股公司注册资本 持股数额及比例 除本公司外，本人参股、控股或控制的其他公司/企业/单位（如有，请写明该公司/企业/单位名称、本人持股数量和持股比例（出资数额和出资比例）、是否直接或间接控制该公司/企业/单位、本人在该公司/企业/单位担任的职位及薪酬情况，并提供该公司/企业/单位最新的营业执照和公司/企业章程/单位组织文件；如无，请明确填写：无）。 除本公司及本人参股或控股的公司/企业/单位外，本人在其他公司/企业/单位任职情况（包括职位及薪酬）并简单介绍任职公司/企业/单位的基本情况（包括公司/企业/单位名称、注册地址、注册资金、营业范围、法定代表人/负责人等）；如未在其他公司/企业/单位任职，请明确填写：无。 本人根据实质重于形式的原则认定的其他与公司有特殊关系，可能造成对其利益倾斜的公司/企业/单位的基本情况（包括公司/企业/单位名称、注册地址、注册资金、营业范围、法定代表人/负责人等）；如不清楚，请明确填写：不清楚；如认为没有，请明确写明：无。 本人根据实质重于形式的原则认定的其他与公司有特殊关系，可能造成对其利益倾斜的自然人的基本情况（包括姓名、身份证件号码、住址、工作单位及所任职务；有无参股、控股或控制的公司/企业/单位；参股、控股或控制的公司/企业的注册资本、持股数额、持股比例等）；如不清楚，请明确填写：不清楚；如认为没有，请明确写明：无。 个人简历（请从中专、大专或大学填起，即从初次工作前的教育经历填起；若工作后又接受了相应学历教育，请一并填写；若从事自由职业，请注明自由职业的具体名称）： 填表人承诺：本人已无遗漏、完整、真实的披露了