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第五章 皮瓣移植术 第一节 概述 一、皮瓣的定义 皮瓣(skin flap)是具有自带血供的一块皮肤和皮下组织，在形成与转移过程中，有一部分组织与本体相连，此相连的部分称为蒂，被转移的部分称为瓣故称皮瓣。皮瓣的血运与营养在早期完全依赖蒂部，它既可是含血供的皮肤皮下组织，也可是单一的血管蒂，包括吻接的血管蒂，故又称带蒂皮瓣(pedicle skin flap)。皮瓣转移到受区，待与受区创面建立新的血运后，姑完成皮瓣移植的全过程。此时，有的皮瓣尚须断蒂修整。 二、适应证 由于皮瓣有自身血液供应．又包含皮下脂肪组织等，故在整形外科的应用比较广泛，主要适应证有以下几方面： 1、修复有肌腱、骨、关节、大血管，神经千等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤对有深部组织(肌腱、神经、骨、关节等)缺损或外露的创面，或不稳定疤痕紧贴骨面，或合并有溃疡形成等，为加强局部软组织的厚度，或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复，都应该施行皮瓣修复手术。 2、器官再造 如鼻、唇，眼睑、 耳、阴茎、手指的再造皆以皮瓣为基础，再配合其他支持组织(如软骨、骨、筋膜等)的移植。 3、洞穿性缺损的修复 如面颊部洞穿性缺损，除制作衬里外亦常需要有丰富血运的皮瓣覆盖。此外，鼻、上腭、面颊等处的洞穿性缺损，阴道膀胱瘘或直肠皮的修复亦须按照洞穿性缺损的治疗原则施行手术，包括衬里组织和覆盖组织两部分。 4、增强局部血运，改善营养状态 如放射性溃疡，褥疮等局部营养贫乏，伤口很难愈合，可通过皮瓣输送血液，改善局部营养状态，最好采用局部轴型皮瓣或岛状皮瓣。且不需作断蒂手术，这样不仅可保持修复区的良好血供，并可能有较好的感觉恢复。 5、头皮及眉毛的修复 仍以皮瓣移植的方法较好。因带毛发的全厚皮片游离移植往往有缺血过程，毛囊可能变性或坏死，毛发即无法生长，因之不能保证再造完全成功，而带蒂移植效果安全可靠。 三、分类 既往的分类方法主要有两类：①按形态可分为扁平皮瓣与管形皮瓣(即皮管)；②按取材及修复缺损部位远近而分为局部皮瓣(成邻接皮瓣)与远位皮瓣(带蒂皮瓣)。70年代后，由于对皮瓣血液供应，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循环类型的分类法，即将皮瓣分为任意型皮瓣(random pattern skin flap或称随意型皮瓣)与轴型皮瓣(axial pattern skin flap)两大类，在轴型皮瓣中又有直接皮肤动脉、肌皮动脉、动脉干网状血管及肌间隔或肌间隙血管等类型。后三种血管供应若在手术时不能将深部的血管干包含在皮瓣内，就不能形成轴型皮瓣，而只能作为任意型皮瓣应用。 (一)任意型皮瓣 1．局部皮瓣(又称邻接皮瓣，local skin flap or adjacent skin flap) (1)推进皮瓣(advance skin flap) (2)旋转皮瓣(rotation skin flap) (3)交错皮瓣或易位皮瓣(transposition skin flap),还可称对偶三角皮瓣或Z形皮瓣。 2．邻位皮瓣(ortho-position skin flap) 3．远位皮瓣(distant skin flap) 4．管形皮瓣(tubed flap)或简称皮管。 5．筋膜皮瓣(fascia skin flap) (二)轴型皮瓣 1．一般轴型皮瓣 2．岛状皮瓣(island skin flap) 3．肌皮瓣(myocutaneous flap) 4．游离皮瓣(free skin flap)，宜称吻合血管的游离皮瓣更为确切。 5．含血管蒂的复合组织移植(pedicled compound tissue transplantment) 四、皮瓣的设计(design of skin flap) 1．缺损的判断 首先搞清缺损处的伤情，包括：①部位；②形状；③大小；④有无严重挛缩情况；⑤周围的皮肤条件；⑥创基条件等。并针对上述情况选择适当的供皮瓣区，如颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数倍必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测，以减少设计上的误差。 2．供皮区与皮瓣类型的选择 选择的原则大致有以下几点： (1)选择皮肤质地，颜色近似的部位为供皮瓣区； (2)以局部，邻近皮瓣，安全简便的方案为首选； (3)应尽可能避免不必要的“延迟”及间接转移； (4)皮瓣设计的面积大小，应比经切除疤痕松解后的实际创面还要大20%左右； (5)应尽量多选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。